Guías Clínicas 125 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile positivo y anti-HBs positivo, situación esta última que es infrecuente y se ha descrito en menos de 5% (serorreversión). La mayor frecuencia de reactivación de infección por VHB se ha observado en pacientes con linfomas, cáncer de mama, hepatocarcinoma y trasplantados de precursores hematopoyéticos, me-nos frecuentemente se ha reportado en cáncer de la esfera otorrinolaringológica y pulmón y también en personas HBsAg positivo post quimioembolización trans-arterial para hepatocarcinoma. Clínicamente puede presentarse como leve elevación de transami-nasas hasta hepatitis fulminante y muerte, pero la gran mayoría son asintomáticos. De esta forma, todos los pacientes que serán some-tidos a tratamientos inmunosupresores intensivos, y los donantes y candidatos a trasplante de médula ósea, deben ser evaluados para infección por VHB previa o actual (controlar: HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBc total y eventualmente niveles de ADN-VHB). Si el paciente es negativo para la serología de VHB debe ser vacuna-do, e idealmente completar el esquema de vacunación antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor (uso de esquema acortado). Debe vacunarse a los pacientes que tengan anti-HBc positivo, sin otros marcadores de infección por VHB. En aquellos pacientes con anti-HBc positivo aisla-do (HBsAg negativo) no es recomendable el uso ha-bitual de terapia antiviral, por el bajo riesgo de reac-tivación viral. El riesgo estimado de reactivación de hepatitis B bajo inmunosupresión (ej. quimioterapia usando rituximab), es de cerca de 3%53,168. Deberan realizarse controles seriados de pruebas hepáticas y HBsAg (cada 1-3 meses) e iniciar terapia antiviral en caso de reactivación de la infección por VHB. La administración prolongada de antivirales orales (lamivudina u otros más potentes) a pacientes porta-dores HBsAg que sean candidatos a quimioterapia o terapia inmunosupresora, preferiblemente de 2 a 4 semanas antes de la terapia, puede prevenir la reac-tivación vírica. El tratamiento antiviral debe mante-nerse durante todo el período de inmunosupresión y sólo eventualmente suspenderse unos 6-12 meses tras volver a su condición inmune previa, con estudio previo de carga viral y evaluación riesgo/beneficio 168. La lamivudina es el único antiviral que ha sido estu-diado como tratamiento profiláctico de reactivación de infección en este contexto, pero podrían también ser usados adefovir y entecavir, especialmente en pacien-tes que se planifique un tratamiento inmunosupresor o quimioterápico mayor a 12 meses de duración, por el riesgo de aparición de resistencia viral en caso de uso de Lamivudina. Se prefiere usar lamivudina y entecavir por su rápido inicio de acción y ausencia de nefrotoxicidad. Interferon no debería usarse debido a su efecto depresor de la médula ósea y el riesgo de reactivación agudas (flares). Recomendación de tratamiento: • Todo paciente que será sometido a alguna terapia inmunosupresora (inmunosupresores, quimiote-rapia, trasplante) debe ser evaluado con determi-nación de HBsAg y Anti-HBcore total, y de ser alguno de ellas positiva, deberá considerarse una terapia preventiva antiviral. Grado de recomenda-ción B8. • Se recomienda terapia antiviral para los portadores de VHB al comienzo de la quimioterapia para un cáncer o durante un tratamiento inmunosupresor transitorio. - Los pacientes con un nivel basal de ADN-VHB < 2.000 UI/ml o 104 copias/ml, deben comenzar tratamiento antiviral para VHB 1 semana antes del inicio y mantenerlo hasta por 6 meses de finalizado el tratamiento inmunosupresor o quimioterápico. Grado de recomendación C8. - Los pacientes con alto nivel basal de ADN-VHB (> 2.000 UI/ml o 104 copias/ml) deberían continuar tratamiento hasta lograr un estado de inmunosompetencia y cumplir las mismas metas de respuesta antiviral que en los in-munocompetentes (normalización de ALT y supresión del ADN-VHB; asegurarando una respuesta sostenida/mantenida). Grado de re-comendación B8. - Lamivudina 100 mg/día (I) o Telbivudina (III) pueden usarse si la terapia inmunosupresora será corta (< 12 meses) y el nivel basal de la carga viral es negativo. Adefovir o entecavir son preferidos, si la terapia inmunosupresora programada es mayor a 12 meses de duración. Grado de recomendación B8. - El Interferon alfa debe evitarse por sus efectos supresores de la médula ósea. Grado de reco-mendación B8. • En pacientes con HBsAg negativo, pero antiHBco-re positivo (con o sin antiHBs positivo) no se reco-mienda tratamiento antiviral profiláctico en forma general, pero debería iniciarse si hay reactivación de la infección por VHB. Debe medirse AST/ALT y HBsAg cada 2 o 3 meses, y en caso de pacientes de alto riesgo, medir niveles de ADN-VHB. Grado de recomendación B53. • Una infección por hepatitis B, no es una contrain-dicación para un trasplante de médula ósea, si se han tomado las medidas terapéuticas y preventivas de rigor Grado de recomendación B53. 13. Transmisión vertical de VHB. Uso de inmunoglobulina y vacuna La transmisión vertical es la forma de transmisión predominante en los países de muy alta prevalencia Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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