Guías Clínicas 124 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile • La biopsia hepática en coinfección VHB y VIH, se reserva para individuos sin indicación de terapia de ambos virus, como parte de la evaluación de su estado de enfermedad Grado de recomendación C. • En caso de falla de TAR, se deberán ajustar los esquemas según las guías nacionales en uso, manteniendo la cobertura para VHB, en la medida que haya respuesta, medida por carga viral ADN-VHB. En caso de falla de TAR y de terapia para VHB, se ajustarán los esquemas según las drogas y esquemas señaladas en las guías nacionales para mono-infectados por VIH y VHB. Grado de reco-mendación B8. • La terapia para VHB en coinfección con VIH, debe mantenerse de por vida en pacientes en TAR activa sobre VHB. Grado de recomendación D. • Para pacientes en los cuales se planifique el tra-tamiento para ambos VHB y VIH, se recomienda en uso de terapias efectivas para ambos virus; usando esquemas de antiretrovirales que tengan al menos dos drogas con actividad sobre VHB (especialemente la combinación lamivudina con tenofovir o emtricitabina con tenofovir) Grado de recomendación B8. • Para pacientes que no están en tratamiento con TAR, o que no se anticipa en un futuro mediato el uso de TAR, el tratamiento contra VHB (si estuviese indicado) debe incluir antivirales no dirigidos a VIH, como el Peg- Interferón-alfa o el adefovir. A pesar que el tenofovir no está dirigido contra el VIH, no se recomienda su uso en esta situación Grado de recomendación B8. 11.1 Coinfección por VHB y VHC en pacientes VIH La prevalencia de infección por VIH y más de un virus de hepatitis (B y C), es baja, pero mayor que en población VIH negativa154. En estos casos, los virus de HB y HC, presentan una inhibición recíproca, predominando uno de ellos en actividad, lo que puede variar en el tiempo155,156. Habitualmente predomina el VHC sobre el VHB157. La progresión de la enfermedad hepática en pacien-tes VIH con VHC y VHB es más rápida y el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular es mayor158, 159. Recomendación de tratamiento: • En coinfecciones de HIV con VHB y VHC, se debe determinar cuál es el virus dominante y tra-tar inicialmente ese virus, de acuerdo a las guías nacionales de coinfección. El virus no dominante debe ser monitorizado estrictamente, para definir su mejor momento de tratamiento. Grado de reco-mendación D. 11.2 Coinfección de hepatitis por VHB y VHC La coinfección VHB/VHC no es una situación tan infrecuente, pues ambas infecciones son frecuentes en la población general. Se estima que el 10-15% de los pacientes con hepatitis crónica por VHB tienen coincidentemente hepatitis por VHC, siendo más fre-cuente en la población de pacientes con drogadicción. Se asocia a mayor riesgo de cirrosis (2-4 veces) y de hepatocarcinoma (2 veces) que la monoinfección por VHC o VHB160,161. La infección aguda por VHB en un paciente con una infección crónica por VHC y de la misma forma la infección aguda por VHC en un paciente con hepa-titis crónica por VHB, se asocia a un mayor riesgo de hepatitis grave y fulminante162. En general, es razonable definir cuál infección es la predominante (cargas virales de ambos virus), pues se sabe que habitualmente la replicación de uno de los virus inhibe la del otro. Es más frecuente que la infección por el VHC predomine sobre la infección del VHB. Según la infección predominante, se define de qué forma iniciar la terapia, aunque no hay muchos trabajos que evalúen dicha terapia163,164. Recomendación de tratamiento: • La terapia antiviral en pacientes coinfectados VHB/VHC debe ser considerada en pacientes con hepatitis crónica con actividad necroinflamatoria y/o fibrosis moderada, por el riesgo significativo de progresión de la enfermedad. Grado de reco-mendación C53. • En los pacientes con coinfección VHB/VHC activa crónica (con ADN-VHB carga > 2.000 UI/mL y ARN-VHC positivo), en que parezca predomi-nar la infección por virus C, debe considerarse inicialmente el tratamiento con Peg-interferón α y ribavirina por un período de 48 semanas (que actúa sobre ambos virus), y si la replicación viral del VHB persiste (> 2.000 UI/mL) después de ha-ber discontinuado la terapia con interferón, deberá considerarse el uso posterior de antivirales orales. Grado de recomendación C53. 12. VHB en estados de inmunosupresión, quimioterapia y trasplante de médula ósea Los pacientes con hepatitis crónica por VHB o portadores inactivos, sometidos a un estado de in-munosupresión prolongado (especialmente los que contienen altas dosis de corticoides; quimioterapia; anticuerpos monoclonales contra TNF-α, linfocitos T o B (como infliximab y rituximab), pueden presentar una reactivación de la hepatitis viral (20-50% casos) que puede ser grave, fulminante e incluso letal165-170. Esta situación puede verse tanto en pacientes HB-sAg positivo como HBsAg negativo con anti-HBc Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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