Guías Clínicas 123 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile • Una terapia antiviral oral debe preferirse debido a las frecuentes comorbilidades del paciente en diálisis Grado de recomendación C53. • Un ajuste en la dosis del medicamento antiviral oral es necesario de acuerdo al grado de disfunción renal Grado de recomendación A53. • El uso de interferón-alfa en post-trasplantados renales con hepatitis crónica por VHB, no se reco-mienda y está contraindicado, por el riesgo signifi-cativo de rechazo. Grado de recomendación A53. 11. VHB en pacientes co-infectados con VIH La seroprevalencia del VHB en la población infec-tada con el VIH es mayor que en la población general, ya que comparten vías de transmisión y su capacidad de infectar es mayor141-143. La infección por VHB afecta aproximadamente al 6-13% de los enfermos portadores de VIH. La historia natural de la infección se ve influen-ciada de varias formas por la coinfección con VIH: mayor frecuencia de infección crónica, mayores niveles de viremia, mayor declinación de anticuerpos anti-VHB, mayor frecuencia de episodios de reacti-vación, mayor riesgo y velocidad de progresión de la hepatitis VHB a cirrosis, mayor riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC)144-147. El efecto de la infección por el VHB en la infección por VIH, está dada por el incremento de muertes rela-cionadas a enfermedad hepática y no habría un efecto directo de progresión de enfermedad por VIH148. La mayor velocidad de progresión de enferme-dad, con menos inflamación, menor elevación de transaminasas y la probabilidad de presentarse con HBsAg negativo y anti-HBcore positivo (infección oculta), obligan a un mejor diagnóstico y monitoreo, utilizando además de la detección de HBsAg, la detección de anticuerpos anti-HBcore y determina-ciones seriadas de ADN-VHB para decidir el inicio de la terapia149-150. El uso de biopsia hepática en pacientes con coin-fección e indicación de tratamiento de VHB o VIH, no se considera necesaria, reservándose esta estrategia o el uso de mediciones indirectas de fibrosis hepática (elastometria o fibrotest) cuando se disponga de ellas, a los individuos sin clara indicación de terapia, de acuerdo a las recomendaciones de esta guía en mono infectados con VHB y las particularidades en coinfec-tados con VIH. Los objetivos del tratamiento de la VHB son simi-lares en mono y coinfección: suprimir la replicación del VHB y así prevenir el desarrollo o progresión de la enfermedad hepática hacia la cirrosis y sus complicaciones (insuficiencia hepática y hepatocar-cinoma) 151. De los 7 medicamentos aprobados por la FDA en EUA, para el tratamiento de la VHB crónica, son los considerados en la terapia de la coinfección, lamivu-dina (3TC) y tenofovir (TDF), a los que se agrega la emtricitabina (FTC), aprobada por la FDA en infec-ción por VIH y no aún en VHB, pero que tiene activi-dad supresiva y de resistencia similar a 3TC. Tabla 5. En caso de indicación de terapia de VHB y no de VIH, las alternativas son elegir entre usar drogas sin actividad para el VIH, por el riesgo de resistencia cruzada y posterior pérdida de actividad con la terapia antirretroviral (TAR), o lo considerado más práctico y que es la recomendación en esta guía, es iniciar precozmente TAR, utilizando esquemas con al menos dos drogas activas contra ambos virus, como son las combinaciones de 3TC o FTC con TDF. En casos en que por alguna razón se deba evitar la terapia para la infección VIH, se debe actuar de acuerdo a lo señala-do en la primera alternativa. Las indicaciones para iniciar terapia para VHB son en general similares para mono y coinfectados (altera-ción en nivel de transaminasas, niveles de ADN-VHB > 20.000 IU/mL para pacientes HBeAg-positivos y > 2.000 IU/mL para HBeAg-negativos y actividad necro-inflamatoria en la biopsia), no obstante, debido a la ya mencionada mayor velocidad de progresión de la HVB en coinfectados con VIH, se recomienda por grupos de expertos, considerar el inicio de terapia a cualquier nivel de carga viral VHB, especialmente ante elevación persistente de transaminasas no ex-plicada por otra causa y/o actividad inflamatoria y fibrosis en biopsia hepática151 . Una vez iniciada la terapia para VHB en co-infectados, ésta se debe considerar más que curativa, supresiva, por lo que se debe mantener de por vida. La aparición de anticuerpos anti-HBeAg y negativización de HBeAg, como marcador de control de la enferme-dad (seroconversión) no es frecuente en co-infectados con VIH y no se propone en esta guía como indispen-sable de controlar152, 153. La rápida aparición de nueva información respecto al diagnóstico, terapia y pronóstico de la coinfección VIH/VHB, nos obliga a una revisión constante de los resultados de nuevos ensayos e investigaciones en curso, para adaptar nuestro manejo a la aparición de evidencia al respecto152. Recomendaciones de manejo de hepatitis crónica por VHB en pacientes VIH • Todo individuo con infección por VHB debe ser estudiado para descartar la infección VIH/SIDA. Grado de recomendación A. • Todo individuo VIH positivo debe ser estudiado para VHB con detección de HBsAg, anti-HBcore total y en caso de ser positivos cualesquiera de los anteriores, con medición de carga viral para VHB Grado de recomendación A. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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