Guías Clínicas 122 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile de los inmunosupresores. La cirrosis por VHB es una contraindicación para realizar trasplante renal en estos pacientes y se postula el trasplante combinado hígado-riñón como una alternativa127. La prevalencia de infección crónica por VHB en HD varía según la localización geográfica, siendo menos de 3% en Estados Unidos y Europa occidental hasta alrededor de 20% en Asia y algunas regiones de África131,132. En Chile en 2005, la infección por VHB en los pacientes en diálisis, alcanzaba una prevalencia de 0,3%, manteniéndose estable en alrededor de 0,3- 0,4% desde 1995 hasta la actualidad133. La historia natural de la hepatitis por VHB en diálisis muestra que la infección aguda puede ser subclínica y que frecuentemente esta infección puede llegar a ser crónica127. Característicamente, al igual que en VHC, las aminotransferasas en pacientes con infección crónica por VHB en diálisis presentan un nivel más bajo, incluso dentro del rango normal a pesar de existir actividad inflamatoria en la biopsia he-pática127. En el caso del VHB, esto ha sido atribuido a una depresión de la inmunidad celular con aumento de la relación CD4/CD8 que se observa en los pacientes en HD134. Las enfermedades cardiovasculares y sepsis constituyen la mayor causa de muerte de los pacientes en diálisis, y la cirrosis hepática no es una condición frecuente, sólo entre el 1,5 y 2% de los pacientes en HD tienen cirrosis hepática135. Sin embargo, los pa-cientes con cirrosis tienen un 35% mayor mortalidad que los pacientes sin cirrosis en diálisis127. El verdadero impacto en la sobrevida de la in-fección por VHB en diálisis es controversial. De la misma forma como ocurre con el VHC, la sobrevida acortada de los pacientes en HD en relación a la po-blación general, hace que las complicaciones clásicas de la infección por VHB, como son la cirrosis hepáti-ca y el carcinoma hepatocelular no tengan tiempo de expresarse en estos pacientes127. La infección por VHB después de trasplante renal es más agresiva, y se asocia a una enfermedad hepáti-ca progresiva, que condiciona una significativa mayor morbilidad y mortalidad127. La utilización de inmunosupresores, en especial los corticoides, en pacientes HBsAg (+), aumentan la replicación viral, a través del incremento en la trans-cripción de genes de VHB127. En general el trasplante renal es una contraindicación en pacientes con cirrosis por VHB. Sin embargo, la evaluación con biopsia he-pática podría ayudar a tomar la decisión de trasplante en pacientes con mínima o leve actividad inflamatoria hepática. La infección crónica por el VHB se asocia a mayor riesgo de enfermedades renales como la glomerulo-patía membranosa y glomerulonefritis, también otras enfermedades como la poliarteritis nodosa mediada por complejos inmunes92. El tratamiento de la he-patitis crónica B en estos pacientes puede mejorar la función renal. Existe evidencia que el interferón puede ser utilizado en los casos de enfermedad renal asociad a VHB47. Se han publicado solo casos aislados de beneficio de enfermedad renal asociada a infección por VHB, tratados con lamivudina136. El adefovir se asocia a deterioro de la función por lo que debe ser evitado. Todos análogos de nucleósidos que se usan en el tratamiento de hepatitis crónica por VHB deben ser ajustados por función renal47. El objetivo del tratamiento antiviral en pacientes con VHB en HD, es intentar la erradicación viral y evitar que la progresión de la enfermedad. En los pa-cientes candidatos a trasplante renal, se intenta evitar la aparición de cirrosis y cáncer. La recomendación de tratamiento en infección crónica por VHB en HD, debe ser considerada en pacientes HBsAg positivos con HBeAg o ADN-VHB positivo asociado aumento persistente de aminotransferasas127. Pero, menos de un 10% de estos pacientes tienen las aminotransferasas elevadas, por lo tanto, se recomienda seleccionar a los pacientes con hepatitis crónica activa a través de una biopsia hepática138,139. El interferón-α es mal tolerado en HD y no puede utilizarse después del trasplante renal, por se asocia a mayor incidencia de rechazo agudo celular122. La lamivudina ha sido utilizada antes y después del tras-plante renal como monoterapia, por 3-4 años, logran-do supresión de la replicación viral, pudiendo prevenir de esta forma la progresión de la enfermedad hepática y la mortalidad, sin embargo la alta aparición de resis-tencia en su uso por tiempo prolongado la hacen no elegible idealmente48,139. En estos casos el entecavir o tenofovir podrían ser la elección, pero existe poca o nula experiencia en HD y trasplante renal46,48. Otros antivirales aprobados para VHB, como la telbivudina aún debe estudiarse en pacientes con insuficiencia renal crónica en HD. Las dosis habitualmente utilizadas de vacuna recombinante intramuscular para pacientes adultos en HD es un calendario de cuatro dosis doble (40 μgramos) a los 0, 1, 2 y 6 meses. Se han descrito múl-tiples factores que ocasionan una respuesta inmunoló-gica subóptima con la vacuna para VHB en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal140. La prevención de la transmisión dentro de las uni-dades de diálisis se realiza además de la vacunación y tamizaje de todos los pacientes, con el aislamiento del paciente y de la máquina de diálisis en los casos de infección demostrada por VHB. Recomendaciones de terapia en pacientes con insuficiencia renal o trasplantados renales: • La indicación de terapia antiviral es la misma para pacientes en diálisis ue para pacientes con función renal conservada Grado de recomendación C53. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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