Guías Clínicas 119 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Recomendaciones en trasplante hepático: En los pacientes con cirrosis avanzada, hepatocar-cinoma y hepatitis fulminante asociada por hepatitis B, el TH es el único tratamiento que podría mejorar el pronóstico vital del paciente. Las estrategias tera-péuticas para prevenir la re-infección por hepatitis B post-TH deben enfocarse en la profilaxis peri-TH y post-TH. La presencia de viremia detectable y/o HBeAg positivo al momento del TH son predictores de recurrencia de enfermedad. El uso de profilaxis antiviral mediante el uso de Inmunoglobulina G para hepatitis B (IgHB) y/o el uso de análogos nucleósi-dos ha permitido en la última década obtener buenos resultados en el TH de estos pacientes. Así, antes del trasplante, deben implementarse estrategias de tratamiento que logren reducir la replicación viral al momento del TH90,91. • Se recomienda el uso de análogos nucleósidos en todos los pacientes con insuficiencia hepática asociada a hepatitis B (Aguda o crónica) que son enlistados para trasplante hepático y que tienen ADN-VHB positivo (replicación viral). Grado de recomendación B5. • Se recomienda el uso combinado de un antiviral oral (lamivudina) asociado a IgHB en dosis va-riable para aquellos pacientes trasplantados por VHB. Puede usarse el esquema norteamericano (10.000 UI iv de mayor costo) o el esquema Asia- Pacífico de dosis reducidas de IgHB i.m (400-800 UI i.m diarias por una semana, seguidos de 400- 800 UI im mensuales a permanencia). Ambos esquemas se asocian a excelentes resultados en términos de sobrevida del paciente, evitando la re-infección del injerto. Más recientemente la lamivudina ha ido reemplazándose por antivirales orales de mayor potencia y con menos tasas de resistencia antiviral (entecavir o tenofovir). Grado de recomendación B5. Alternativamente puede considerarse el uso de profilaxis continua con la-mivudina y adefovir. Grado de recomendación B5. • La sustitución tardía de IgHB (más de 12 meses post-TH) por monoterapia con adefovir (u otro antiviral de adecuada potencia y baja resistencia) se asocia a una profilaxis segura y costo-efectiva. Grado de recomendación B5. • La sustitución tardía de IgHB (más de 12 meses post-TH) a monoterapia con lamivudina puede ser considerada en pacientes de muy bajo riesgo de re-infección viral. Grado de recomendación A5. • Los receptores que reciben un hígado de un donan-te Anti-HBcore positivo deben recibir profilaxis prolongada con lamivudina o IgHB. Grado de recomendación C5. Más recientemente se está usando entecavir o te-nofovir (en vez de lamivudina) por su menor tasa de resistencia antiviral. 7. Manifestaciones extrahepáticas de la infección crónica por VHB Las manifestaciones extrahepáticas se asocian a la infección crónica por el VHB y en general son poco frecuentes. El compromiso de otros órganos se origina por el depósito de complejos inmunes, puede detec-tarse la presencia de autoanticuerpos y enfermedades de tipo autoinmune. Otros mecanismos involucrados son replicación directa fuera del hígado, inducción de anticuerpos local y reacción con antígenos tisulares por autoanticuerpos92. Estas manifestaciones incluyen la glomerulonefritis, crioglobulinemia, panarteritis nodosa (PAN) y poli-neuritis, que contribuyen a la mortalidad y morbilidad de estas infecciones93,94. No existe relación entre un determinado genotipo y estas manifestaciones95. Puede haber compromiso cutáneo, articular y neurológico. La glomerulonefritis es más frecuente en niños, sexo masculino en su mayoría. El antecedente de una enfermedad hepática es raro, por lo general las pruebas hepáticas son normales. La incidencia de esta manifestación varía de 0,1 a 25%94,96. El diagnóstico se realiza con serología positiva para VHB y la demostración en la biopsia renal del depósito de complejos inmunes y de alguno de los antígenos relacionados del VHB (HBsAg, HBcAg o HBeAg) por técnicas de inmunohistoquímica96. La manifestación más frecuente es síndrome nefrótico, los hallazgos en la biopsia hepática son variables97. La mayoría tiene disminución de los niveles de C3 y C4. En niños es más frecuente la glomerulonefritis membranosa y en adultos la membranoproliferativa98. La glomerulonefritis presenta resolución espontá-nea en el seguimiento, 85% a 2 años y 95% de 2 a 5 años. La resolución de la enfermedad coincide con la seroconversión de HbeAg, rara vez van a la cronici-dad. En adultos en cambio la resolución es más lenta y puede progresar a falla renal. El compromiso renal puede revertirse con tratamiento con Interferón están-dar por 6-12 meses94,96, 99,100. La crioglobulinemia se encuentra hasta en 40-60% de la infección por VHB101. La biopsia hepática mues-tra desde diferentes grados de inflamación hasta la ci-rrosis. Se manifiesta por artritis recurrente, púrpura y debilidad, seguido de glomerulonefritis, compromiso pulmonar y vasculitis generalizada. El púrpura palpa-ble se puede acompañar de acrocianosis y fenómeno de Raynaud. Sin compromiso renal la evolución es prolongada pero benigna. Si hay compromiso renal (50%), la evolución es progresiva y puede llevar a la muerte por falla renal102. Las manifestaciones hematológicas son trom-bocitopenia, agranulocitosis y anemia plástica. La anemia aplásica se asocia a VHA, VHB y hepatitis no A-no B, se presenta hasta varias semanas o meses Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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