Guías Clínicas 120 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile después del episodio agudo103. La tr ombocitopenia desaparece después de la recuperación del cuadro viral y no existe un tratamiento específico. La poliarteritis Nodosa (PAN) es una de las mani-festaciones extrahepáticas más grave. La incidencia varía entre 1-5% en infectados con VHB. En 40-50% de casos de PAN se puede encontrar la presencia de HBsAg, ha sido asociado a la presencia de HBeAg. La asociación entre VHB y PAN se reporta con ma-yor frecuencia en EUA y Europa, donde la infección se adquiere más tardíamente. En Asia donde la forma de transmisión perinatal es de mayor importancia, es poco frecuente. No existe relación entre el grado de compromiso hepático y la severidad de la vasculi-tis104- 107. Las manifestaciones clínicas son similar a personas sin VHB: fiebre, hipertensión arterial, dolor abdominal, artralgia, artritis, baja de peso y compro-miso cutáneo, gastrointestinal, renal y de sistema ner-vioso central. Puede encontrarse anemia, eosinofilia y leucocitosis, alteración de las pruebas hepáticas y disminución del complemento. Los hallazgos de la biopsia hepática van desde una inflamación periportal leve a una cirrosis establecida. La evolución es pro-longada, con compromiso de varios órganos104-107. El tratamiento convencional de la PAN con corticoides, inmunosupresores y plasmaféresis tiene un efecto deletéreo en la replicación viral. El uso de interferón estándar ha mostrado beneficio en casos aislados con negativización del ADN-VHB, persistencia de HBsAg y HBeAg y clara mejoría de los síntomas. La asociación de interferón y plasmaféresis ha demos-trado ser efectiva. Otros esquemas son vidabirina y plasmaféresis, interferón y lamivudina, interferón y famciclovir, lamivudina, interferón y corticoides por un corto período. La duración del tratamiento es de 6-12 semanas104-107. Manifestaciones dermatológicas Incluye al púrpura palpable (vasculitis necrotizan-te neutrofílica de pequeños vasos) y el Síndrome de Giannotti Crosti (acrodermatitis papular de la infan-cia), que se caracteriza por un exantema papular no pruriginoso en cara y extremidades, linfoadenopatías axilar e inguinal y hepatitis anictérica en asociación a HBsAg positivo108. Manifestaciones articulares En la fase aguda puede presentarse artritis en forma intermitente o persistente, rara vez ocasiona destruc-ción articular. Puede haber poliartritis asimétrica con lesiones cutáneas asimétricas. Se ha descrito asocia-ción con polimialgia reumática y polimiositis92. Manifestaciones neurológicas Se ha descrito polineuropatía y asociación con Sín-drome de Guillain-Barré, que no ha sido demostrado en forma significativa109. Recomendaciones de manejo en pacientes con manifestaciones extrahepáticas: • El objetivo primario del tratamiento en pacientes con manifestaciones extrahepáticas de la hepatitis por VHB, es la remisión del cuadro extrahepático. Grado de recomendación B46. • Los pacientes con manifestaciones extrahepáticas por VHB pueden ser tratados con análogos nucleó-sidos o Peg-interferón-α. Grado de recomenda-ción B46,53. • Los pacientes con glomerulonefritis deben ser tratados preferentemente con Interferón (α- 2a o 2b), que se asocia a remisión clínica y virológica en hasta un 50% de los pacientes tratados. Grado de recomendación B46. • Los pacientes con PAN deben ser tratados con Interferón asociado a lamivudina porque se asocia a remisión virológica hasta en un 65% de los pa-cientes. Grado de recomendación B110. • Con los antivirales de mayor potencia y menores tasas de resistencia, como entecavir y tenofovir, se esperan resultados iguales o superiores a los descritos, sin embargo, aún no hay reportes pu-blicados. Independiente de la terapia escogida hay consenso en que estos pacientes deben ser tratados. Grado de recomendación B46. 8. Hemofilia y VHB Los pacientes hemofílicos son un grupo reconocido de alta prevalencia de infecciones transmisibles por factores de coagulación, especialmente aquellos que utilizaron concentrados fabricados con múltiples de donantes hasta mediados de los años noventa. Algunos estudios de seroprevalencia han demostrado cifras de 3-5% de infección actual (HBsAg positivo) y 30-50% de infección pasada (HB core total positivo)111,112. El uso actual de concentrados fabricados con técnica de inactivación viral y en especial los preparados recom-binantes han reducido significativamente el riesgo de contagio de infecciones virales como la infección por VHB113. Ante esta situación de riesgo que se ha redu-cido, pero no eliminado del todo, actualmente existe consenso que todo paciente hemofílico debiera ser evaluado para la presencia de HBsAg y estar vacuna-do contra la Hepatitis B asegurando títulos protectores de anticuerpos anti-HBsAg114. Una de las dificultades diagnósticas en este grupo es la reticencia a realizar una biopsia hepática, dado el evidente mayor riesgo de sangrado. Si bien la tenden-cia es en muchos casos a prescindir de ella tomando la decisión terapéutica en base a otros factores (tran-saminasas, carga viral, imágenes, etc), existen algunas series que muestran que la biopsia transyugular es segura si se realiza por un operador experto y con el adecuado reemplazo de factores de coagulación115,116. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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