Guías Clínicas 118 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile El tratamiento aceptado actualmente en niños es con interferón-α y lamivudina La indicación de terapia y los fármacos a usar en la hepatitis crónica B deben ser revisadas cada 2 años por estar muchos fármacos en distintas etapas de estudio. Recomendaciones de terapia en pacientes pediátricos con hepatitis crónica por VHB • Los niños con elevación de transaminasas entre 1 y 2 veces el valor normal pueden ser considerados para tratamiento, según el nivel de ADN-VHB e histología, sin embargo, generalmente tienen baja respuesta a fármacos y opcionalmente pueden ser observados. Grado de recomendación A • La dosis recomendada de lamivudina para niños es de 3 mg/kg/día con un máximo de 100 mg/día. Grado de recomendación A8 • La dosis recomendada de Interferón-alfa para ni-ños es de 6 MU/m2, tres veces a la semana, con un máximo de 10 MU Grado de recomendación A8. • No se debe indicar tratamiento en los niños con transaminasas normales. Grado de recomendación A. 6. Trasplante hepático (TH) e infección por VHB La introducción de la inmunoglobulina para hepati-tis B (IgHB) y de análogos de nucleósidos (ej. lamivu-dina) volvió a hacer posible el TH en estos pacientes con buenas tasas de sobrevida post-trasplante (85% sobrevida a un año) y bajas tasas de re-infección del injerto79,80. De esta forma, la hepatitis B es en la ac-tualidad en la mayoría de los centros de TH una causa frecuente de trasplante (8-10% de los trasplantes). Varios estudios multicéntricos realizados durante la última década han permitido definir las recomendacio-nes actuales de inmunoprofilaxis y uso de antivirales en pacientes con hepatitis B, logrando excelentes re-sultados post-TH. Un problema asociado a la terapia antivirales son las elevadas tasas de resistencia viral relacionadas al uso de antivirales en monoterapia (como la lamivudina) que pueden condicionar una re-infección agresiva del injerto en los siguientes meses a años post-TH. Esta consideración ha llevado al uso de nuevos antivirales con menores tasas de resistencia antiviral (entecavir, adefovir, etc). El uso de terapias combinadas con IgHB en dosis reducidas (promovido por el grupo Australiano-Neo Zelandés) junto a antivirales orales ha logrado reducir las tasas de recurrencia viral en el injerto a cerca de 5%, y tasas de sobrevida del paciente trasplantado cercanas a 85% a 5 años, con mínimas tasas de resis-tencia viral y a un costo mucho más razonable82. Un reciente estudio multicéntrico con 147 pa-cientes trasplantados por VHB (cirrosis y hepatitis fulminante) seguidos a 62 meses demostró que el uso de lamivudina diaria asociada a la administración intramuscular de IgHB en dosis bajas (400-800 UI/ día i.m por una semana, seguido de dosis mensuales i.m a permanencia) era tan efectivo como la terapia de lamivudina y IgHB endovenoso en dosis altas, pero con un costo menor al 10% de la terapia habitual82. Este grupo más recientemente ha demostrado que a los 12 meses post-TH es posible sustituir el IgHB por adefovir oral en monoterapia con tasas mínimas de re-infección del injerto y a un menor costo83. Otro estudio reciente, demostró que el uso de anti-virales asociados (lamivudina y adefovir diario) tiene excelentes resultados post-TH, con menores costos y sin necesidad de IgHB, incluso sin considerar el grado de replicación viral inicial84. Existen datos recientes que permiten sugerir que la profilaxis combinada de IgHB/lamivudina, podría ser reemplazada por mono-terapias con lamivudina en un subgrupo de pacientes de bajo riesgo (ADN-VHB negativo al iniciar lami-vudina pre-trasplante) y en pacientes en que se logra niveles protectores de Anti-HBsAg (AUSAB > 100 UI) después de la vacunación activa post-TH. Se recomienda en términos generales realizar vacu-nación de rutina contra hepatitis A y B a todo paciente cirrótico (y especialmente si está en lista de espera para trasplante hepático), por el riesgo de agudización y descompensación (“acute on chronic”) que puede resultar una condición letal para el paciente cirrótico. La inmunoprofilaxis pasiva (la vacunación) pre y post-TH ha tenido en general regulares resultados. La vacunación estándar (20 μg im 0, 1, 6 meses) contra hepatitis B, en cirróticos en lista de espera para TH, se asocia a un 20-30% de respuesta (documentada por la presencia de Anti-HBsAg > 10UI/L)85,86. Estudios más recientes han demostrado que la vacunación con doble dosis de vacuna recombinante para hepatitis B en dosis de 40 μg im al tiempo 0, 1 y 6 meses o en forma acelerada al tiempo 0, 1, y 2 meses, permite obtener una respuesta inmune a los 30-60 días post vacunación en el 67% de los cirróticos vacunados87. La vacuna para hepatitis B en pacientes post-TH in-munosuprimidos, bajo profilaxis activa con IgHB, se asocia a una respuesta muy variable (18-82%) en tér-minos de aparición de títulos adecuados y protectores de Anti-HBsAg88,89. Otra situación muy importante es cuando el re-ceptor es HBsAg negativo pero el donante resulta ser Anti-HBcore positivo aislado (con o sin títulos de Anti-HBsAg). En esta situación la inmunosupresión del trasplantado se asocia a altas tasas de reinfección del injerto y daño progresivo. En estos casos, se re-comienda el uso profiláctico prolongado de análogos nucleósidos o IgHB. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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