Guías Clínicas 117 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile inflamación en fase de alta replicación, acelerando el proceso de seroconversión y en normalización bioquí-mica en hepatitis HBeAg+ o HBeAg- por supresión de la transcripción de ADN-VHB. Los fármacos aprobados en niños son el interferon- α, lamivudina y adefovir75,76. 5.1. Pacientes pediátricos susceptibles de tratamiento El objetivo del tratamiento en los niños es acortar la fase de replicación que está asociada a disfunción hepática. (Nivel de evidencia I). Estos niños son los que presentan alta replicación viral (ADN-VHB ma-yor a 105 copias/ml) asociado a HBeAg positivo. El beneficio del tratamiento puede ser transitorio o no lograrse. Se deben considerar las características del paciente para evaluar ventajas o inconvenientes del tratamiento y elegir el más apropiado. Previo a decidir tratamiento debe conocerse el patrón de evolución de las cifras de transaminasas y niveles de ADN-VHB por un período de 6 a 12 meses y realizar biopsia hepática. Está indicado el tratamiento en niños con75,76. 1. Lesión histológica o funcional grave. 2. Elevación de transaminasas notable y persistente. 3. Elevación de transaminasas mantenidas, entre 2 y 5 veces el valor normal y persistente, al menos por 6 meses. Interferón-α Se administra por vía subcutánea o intramuscular de 5-6 MU/M2, máximo 10 MU, 3 veces por sema-na, durante 6 meses.En niños con elevación de TGP de cualquier grado se logra una seroconversión de anti-VHBe de 33% contra un 10% de seroconver-sión espontánea en el plazo de 1 año y un 20% de los respondedores elimina el HBsAg en los 5 años siguientes, situación que rara vez se aprecia en los pacientes controles. Tendrán mejor respuesta los con mayor elevación de SGPT, niveles de ADN-VHB me-dios o bajos y/o lesiones histológicas con inflamación periportal. Los efectos adversos más frecuentes se ven en el primer mes de tratamiento, manejados con tratamiento sintomático (fiebre, artralgias, cefalea dolor muscular, aftas y reactivación de herpes bucal). Hay baja de peso durante el primer mes y enlentecimiento del crecimiento durante el tratamiento. Disminución de leucocitos y neutrófilos, que revierte con disminución de la dosis. Poco frecuente aparece trombopenia, depresión, alopecia, diarrea, arritmias, hipertrigli-ceridemia. En casos aislados induce fenómenos de autoinmunidad como anemia hemolítica, tiroiditis, hepatitis autoinmune. Está contraindicado en menores de 2 años, tras-plantados renales o hepáticos ya que puede inducir rechazo del órgano, citopenias, enfermedades autoin-munes, insuficiencia cardíaca, arritmias significativas, insuficiencia renal, epilepsia, trastornos neurológicos, trastornos psiquiátricos, enfermedad hepática descom-pensada y cirrosis compensada. Vigilancia del tratamiento: control clínico y de laboratorio (hemograma, pruebas hepáticas cada 1 ó 2 semanas en el primer mes de tratamiento y luego una vez al mes hasta el término del tratamiento. TSH, T4 y marcadores de autoinmunidad a la mitad y final del tratamiento. La eficacia se vigila cada 1 ó 2 me-ses midiendo el nivel de ADN-VHB y marcadores virales. 5.2. Antivirales orales En niños hay estudios sólo con lamivudina y ade-fovir. Lamivudina Se administra una vez al día en dosis de 3 mg/kg, dosis máxima de 100 mg/día. Duración del tratamien-to: a) hasta 4 a 6 meses después de lograr serocon-versión o b) un tiempo fijo (12 meses) o c) indefinido mientras el paciente tenga beneficio bioquímico y virológico. La seroconversión aumenta al prolongar el tiempo de tratamiento a 2 años, pero está asociado a un aumento de la tasa de resistencia por mutación viral (22% al primer año, 55% a los 2 años y 64% a los 3 años, por aparición de mutantes YMDD). No se describen efectos adversos. Adefovir La dosis depende de la edad del niño, entre 2 y 6 años la dosis es de 0,3 mg/kg/día, entre 6 y 11 años dosis de 0,25 mg/kg/día y a partir de los 12 años dosis de 10 mg/día. Debe corregirse la dosis si existe alte-ración de la función renal. Ocurre seroconversión en un 16% a las 48 se-manas de tratamiento comparado con un 5% en el grupo control de un estudio. Efecto antiviral óptimo (ADN-VHB indetectable por PCR y normalización de transaminasas) se observó en un 23% de los menores de 12 años (comparado con 0% en controles). En las 48 semanas de tratamiento no se detectaron mutantes resistentes y no hubo efectos adversos. El tratamiento debe mantenerse por 6 meses luego de lograr la sero-conversión, para evitar recaídas. Tratamiento combinado interferón más lamivudina Tiene como objetivo mejorar la tasa de seroconver-sión y disminir la tasa de mutantes YMDD, pero pier-de el beneficio de la ausencia de efectos adversos de la monoterapia con lamivudina. No se ha demostrado mayor tasa de seroconversión en estudios en adultos con relación a cada fármaco aislado. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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