Guías Clínicas 116 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile • A todos ellos: ecografia abdominal de seguimiento y pesquisa de hepatocarcinoma cada 6-12 meses. 5. Tratamiento de la infección crónica por VHB en niños A lo largo de la infección crónica por virus de he-patitis B se observa una relación dinámica cambiante en el tiempo entre el virus y el huésped. La secuencia esquemática consiste en tres fases sucesivas: alta re-plicación, inmunoeliminación, baja replicación, y en algunos casos reactivación56. La mayoría de los niños con hepatitis B son detec-tados sin tener síntomas y cuando existen, son inespe-cíficos como anorexia o dolor abdominal transitorios. En la primera consulta más del 80% se encuentra en fase de inmunotolerancia (o replicativa HBeAg positiva), y en el seguimiento posterior se observará paso espontáneo a fase no replicativa. En esta fase hay disfunción hepática y lesiones inflamatorias en la biopsia, siendo su duración es variable, generalmente inferior a 10 años. En los niños infectados vía vertical hay inicialmente tolerancia del sistema inmune, obser-vándose transaminasas normales y mínimas lesiones histológicas a lo largo de meses o años y su duración puede ser hasta la edad adulta. Luego de un tiempo variable se perderá la tolerancia y la enfermedad en fase replicativa se acompañará de disfunción hepática. La fase de inmunoeliminación se caracteriza por descenso de la carga viral, que precede a la ne-gativización de HBeAg (desaparición de HBeAg) y aparición de anti-HBe (seroconversión e), asociado a citólisis intensa, empeoramiento histológico y disfun-ción hepática. La fase de baja replicación o estado de portador de HBsAg inactivo, se caracteriza por no detectarse ADN en suero mediante hibridación, aunque sigue estando presente en niveles menores a 105 copias/ ml, que si son detectables por técnicas de PCR. Ha desaparecido el antígeno e y ha aparecido anti-HBe. El descenso de la carga viral se asocia a normalización de la función hepática, o con mínimas alteraciones ocasionales, atribuible a menor expresión de mar-cadores virales en la membrana del hepatocito.En la biopsia hay regresión de las lesiones con fibrosis de grado variable, como consecuencia de la inflamación previa. En esta fase parte del genoma del VHB, la que codifica el HBsAg, está integrada al genoma del he-patocito ocurriendo abundante producción de HBsAg, detectable en suero y hepatocitos. Alrededor de un 0,5% anual llega a eliminar el marcador HBsAg (re-solución de la infección, con aparición de anti.HBs). Fase de reactivación: Luego de un tiempo de normalidad funcional con anti-HBe+ en alrededor de 1 a 3% anual reaparece disfunción asociada a un nivel replicativo del virus mayor, con DNA-VHB mayor a 105 copias/ml. Puede ocurrir con virus salvaje o más frecuentemente por mutación viral manteniendo anti- HBe positivo (hepatitis crónica HBeAg-), se ve en 5% de los niños. Cada portador tiene características individuales en cuanto a la duración y lesión hepática concomitante de cada fase, sería la clave que explicaría distintos tipos de lesiones histológicas. En el seguimiento de los niños se observa el paso espontáneo a fase no replicativa con una tasa anual global de 10 a 13%. La probabilidad de seroconversión a anti-HBe+ en un plazo corto es poco predecible en cada individuo, estadísticamente aumenta a mayor intensidad de la disfunción, mayor lesión inflamatoria y menor con-centración de ADN-VHB. La seroconversión acumulada antes de los 18 años de edad varía entre 70 y 85%. La fase replicativa dura en promedio 7 años. En los niños que adquieren la infección vía vertical alrededor del 50% llegan a la edad adulta en fase replicativa. Alcanzando la fase no replicativa (negativización de HBeAg), la mayoría de los niños logra en 1 año normalización de transaminasas. El objetivo del tratamiento se basa en la acción de los fármacos de reducir la fase de replicación viral (HBeAg+) asociada a disfunción hepática y así preve-nir el desarrollo de hepatopatía grave, y en el efecto de mejoría funcional e histológica que se asocia al descenso de la carga viral durante el tratamiento con antivirales y mejorar al paciente con hepatopatía gra-ve, y sólo excepcionalmente es curativo. Hasta los 18 años de edad el riesgo acumulado de cirrosis es de 3-5% y de hepatocarcinoma es de 1-4%. El efecto farmacológico ocurre en un porcentaje variable de pacientes y puede resultar en eliminación Figura 5. completa de la infección, reducción del tiempo de Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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