Guías Clínicas 102 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile En los pacientes “portadores inactivos” (infección crónica por VHB inactiva), no se considera necesario realizar biopsia hepática ya que la probabilidad de en-contrar inflamación y fibrosis es mínima y además, es-tos pacientes no tienen indicación real de tratamiento. Los pacientes en “fase de inmunotolerancia” no requieren habitualmente terapia y son generalmente pacientes jóvenes, con transaminasas normales y con cambios histopatológicos mínimos. Un estudio reciente de seguimiento a 5 años de este subgrupo de pacientes demuestra que los adultos en fase inmuno-tolerante presentan mínima o nula progresión de la enfermedad59. Sólo el subgrupo de pacientes adultos HBeAg positivos “mayores de 40 años, pueden pre-sentar necro-inflamación y fibrosis significativa, por lo cual son un grupo de pacientes en que la biopsia hepática puede aporta información útil para decidir a terapia antiviral59. Los pacientes que se encuentran en la “fase de aclaramiento inmunológico o inmunoactiva”, ge-neralmente tienen hepatitis y reactivaciones con daño hepatocelular más extenso, que generalmente requie-ren tratamiento, sin necesidad de biopsia hepática. Algunos pacientes en esta fase pueden presentar en su evolución natural seroconversión del HBeAg positivo a anti- HBeAg positivo y/o ADN-VHB indetectable. La incidencia estimada anual de seroconversión es-pontánea del paciente HBeAg positivo es de 2-15% dependiendo de factores como la edad, nivel de ALT y genotipo VHB. En los últimos años se han incorporado en clínica el uso de exámenes no invasivos para determinar la presencia de fibrosis, y eventualmente evitar la necesidad de una biopsia hepática, sin embargo, no están suficientemente validados, sólo aportan infor-mación referente a la fibrosis, pero no del grado de inflamación, y no están actualmente disponibles en nuestro país52. 3. Objetivos del tratamiento de la infección por VHB El objetivo del tratamiento de HVB crónica es lograr una supresión prolongada de la replicación viral con la intención de evitar la propagación de la infección y prevenir la progresión de la enfermedad hepática hacia la insuficiencia hepática y el hepatocar-cinoma1- 10. La introducción de nuevos medicamentos antivirales con diferentes mecanismos de acción, un mejor conocimiento de la historia natural de la VHB crónica y nuevas técnicas de biología molecular, han permitido optimizar el manejo de estos pacientes. En términos generales, la erradicación completa del VHB no es posible, debido a la incorporación del ADN cir-cular cerrado (ccc-ADN) del VHB en el núcleo de los hepatocitos. El objetivo terapéutico se puede objetivar mediante la remisión bioquímica y virológica (carga viral ADN-VHB en los niveles más bajos posibles o indetectable). La supresión viral sostenida se asocia generalmente a una mejoría histológica y normaliza-ción de ALT8,45-56. En pacientes HBeAg positivos, la terapia va en-caminada a obtener la negativización del HBeAg y seroconversión a anti-HBeAg, lo cual se asocia a un beneficio clínico persistente aún más allá de la suspen-sión del tratamiento anti-viral. La negativización de HBsAg es también un objetivo deseable, pero es una situación infrecuente en clínica. En términos prácticos el objetivo de la terapia en pacientes HBeAg positivos es lograr: a) La negativización o seroconversión del HBeAg; b) La normalización de las transaminasas y; c) Mantener una carga viral ADN-VHB indetectable o muy baja. En pacientes HBeAg negativos la meta es la remi-sión bioquímica y virológica (carga viral indetectable o lo más baja posible por un tiempo prolongado). La monitorización de estos pacientes (mediante bioquímica hepática, HBeAg y carga viral ADN-VHB) debe realizarse a los 3 meses de iniciado el tratamiento y luego cada 3 meses para identificar una “falla de tratamiento primaria” o una “res-puesta subóptima a la terapia” y para determinar si ha ocurrido una “falla de tratamiento secundaria (definida como un aumento de 1 log en la carga viral sobre el nadir) y que se debe a la aparición de cepas resistentes a la droga. Además estos exámenes deben realizarse al final del tratamiento antiviral y 6 a 12 meses después de finalizar la terapia, pues de persistir negativos conllevan el concepto de una “respuesta antiviral sostenida”. La mayoría de los trabajos, ha demostrado una mejoría bioquímica, virológica, e histológica, que se infiere, debiesen asociarse a un impacto de sobrevida a más largo plazo60. 3.1 Tratamiento de la infección por VHB. ¿A quiénes tratar? Para decidir a qué individuos con hepatitis crónica se deben tratar, es necesario conocer en qué fase de la enfermedad se encuentra el paciente, pues de allí deriva en parte la conducta terapéutica: Paciente en fase de inmunotolerancia En esta fase los pacientes generalmente no se tratan pues el daño hepático es generalmente mínimo y estos pacientes responden pobremente al tratamiento. El tratamiento debe ser considerado individualmente y la biopsia puede ayudar en la decisión. Se recomien-da hacer seguimiento cada 6 a 12 meses con pruebas hepáticas y ecografía para tamizaje de hepatocarcino-ma5,8,45- 56 Tabla 2. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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