Guías Clínicas Expansión fibrosa portal= 1 punto 101 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Tabla 3. Puntaje de Knodell (HAI) para evaluar necro-inflamación y fibrosis en la biopsia hepática57 Necrosis Periportal ± en puente Intralobulillar Inflamación portal Fibrosis No = 0 punto No = 0 punto No = 0 punto No = 0 punto Necrosis sacabocado leve = 1 punto Leve = 1 punto (Cuerpos acidófilos, degeneración balonada y/o focos de necrosis hepatocitos en < 1/3 lobulillos o nódulos) El 13-43% de los pacientes con hepatitis B crónica y con transaminasas normales tienen evidencias de enfermedad hepática relevante en la biopsia hepática. Dentro de los métodos de interpretación de la biopsia hepática está el sistema de Knodell conocido también como índice de actividad histológica (HAI) y que está compuesto por cuatro características que se asignan por criterios individuales57. Las tres prime-ras puntuaciones se refieren al grado de inflamación periportal (puntaje 0-10), degeneración intralobulillar y necrosis focal (puntaje 0-4) y el grado de infla-mación portal (puntaje 0-4). Así, el grado de necro-inflamación está determinado por la suma de estos 3 componentes y puede ir del 0 a 18 puntos. Cero (0) indica ausencia de inflamación; 1-3 significa inflama-ción mínima; 4-8 inflamación leve; 9-12 revela infla-mación moderada y 13-18 indica inflamación severa. El cuarto componente de este puntaje corresponde al grado de fibrosis y va de 0 (ausencia de fibrosis) al 4 (cirrosis). Tabla 3. Otras clasificaciones se han usado en la interpre-tación de la biopsia hepática, incluyendo el método Metavir que fue originalmente diseñado para pacien-tes con hepatitis C. Para lograr el máximo rendimiento de la biopsia hepática es necesario la obtención de una biopsia de tamaño razonable (cilindro de 2,5 a 3 cm de largo). A pesar de ser un examen invasivo, tiene una tasa baja de complicaciones graves en manos de personal expe-rimentado (1/4.000 - 1/10.000). Las contraindicacio-nes Leve = 1 punto (células inflamatorias aisla-das en < 1/3 tractos portales) para la realización de la biopsia hepática incluyen: presencia de ascitis, embarazo, hemofilia y coagu-lopatía severa (protrombina < 55% o plaquetopenia < 50.000), salvo se reponga factores de coagulación o se opte por una vía alternativa transyugular. La biopsia hepática no es necesaria en pacientes con evidencias clínicas, de laboratorio o imágenes de cirrosis, ni en pacientes que cumplan con condiciones como ALT persistentemente elevada y asociadas a car-ga viral elevada (> de 20.000 UI/ml (>105 copias/ml en HBeAg +) o > de 2.000 UI/ml (>104 copias/ml, en HBeAg negativo), y que necesitarán terapia antiviral sin necesidad de biopsia. Las alteraciones encontradas en la biopsia hepática pueden mejorar significativamente en pacientes con una respuesta sostenida a la terapia antiviral o con seroconversión espontánea de HBeAg. La histología puede empeorar rápidamente en pacientes con una exacerbación recurrente o reactivación de su hepatitis por VHB45,49. En términos generales, todo paciente con un grado importante de inflamación o fibrosis en la biopsia hepática debiese ser considerado para terapia antivi-ral, aún cuando la carga viral sea < de 20.000 UI/ml (< 105 copias/ml en HBeAg +) o menos de 2.000 UI/ ml (< 104 copias /ml, en HBeAg negativo) o aún con una ALT en rango normal (Nivel de evidencia tipo II)8. Estudios recientes han sugerido que el límite para considerar como normal la ALT sería de hasta 30 U/L en hombres y 19 U/L en mujeres. Necrosis sacabocado Moderada = 3 puntos. (Compromete menos del 50% de la circunfe-rencia de la mayoría de los tractos portales Moderada= 3 puntos. (compromiso de 1/3 a 2/3 de los lobulillos o nódulos) Moderada = 3 puntos. (Aumento células inflamato-rias en 1/3 a 2/3 de los trac-tos portales) Fibrosis en puen-te = 3 puntos. (porto-portal o porto-central) Necrosis sacabocado marcada = 4 puntos (compromete más del 50% de la circunferen-cia de los tractos portales) Marcada = 4 puntos. (Compromiso de > 2/3 de los lobu-lillos o nódulos) Marcada = 4 puntos. (Infiltrado inflamatorio den-so en > 2/3 de los tractos portales Cirrosis = 4 puntos Necrosis sacabocado moderado + necrosis puente = 5 puntos Necrosis sacabocado marcad + necrosis puente = 6 puntos Necrosis multilobulillar = 10 puntos Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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