Guías Clínicas 100 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile 15. VIDAS HBsAg Ultra, Biomerieux. 16. MONOLISA HBsAg Ultra, Bio Rad. 17. ARCHITECT HBsAg, Abbott. 18. Hepanostika HBsAg Ultra, Biomerieux. 19. Vikia HBsAg, Biomerieux. 2.2 Evaluación inicial y medidas generales de pacientes con VHB La evaluación inicial de un paciente con sospecha de hepatitis crónica por VHB es compleja y debe incluir una historia clínica completa, examen físico dirigido y exámenes de laboratorio específicos inclu-yendo marcadores de replicación viral5,8,45-47. Tabla 2. La biopsia hepática se usa en algunas condiciones para definir la extensión del daño hepatocelular5,8,45-47. La vigilancia de hepatocarcinoma es un tema rele-vante especialmente en pacientes con VHB e historia familiar de hepatocarcinoma y mayor edad, y debe realizarse con ecografía cada 6 a 12 meses. La inci-dencia anual de hepatocarcinoma en portadores inac-tivos de VHB es del 0,2% al 0,6%, cifra que aumenta al 2% una vez establecida la cirrosis. El objetivo de la vigilancia de hepatocarcinoma es detectar lesiones pe-queñas (de menos de 3 cm de diámetro) y así plantear alguna terapia potencialmente curativa. Los exámenes serológicos de VHB, incluyendo HBsAg y los anticuerpos anti-HBcore (IgM y total) y anti-HBsAg permiten distinguir una infección agu-da, infección crónica y una respuesta exitosa a una vacunación previa. Los pacientes con Anti- HBcore total positivo aislado (en ausencia de HBsAg) pueden ser pacientes falsos positivos o pacientes con una in-fección oculta por VHB y la medición de ADN-VHB puede ser de utilidad, al igual que la vacunación eva-luando su respuesta mediante Anti-HBsAg. Los genotipos de VHB pueden influir en la pro-gresión de la enfermedad hepática, el riesgo de hepa-tocarcinoma y la respuesta a la terapia antiviral. Los pacientes con infección crónica por VHB con genoti-pos A y B tendrían una mejor respuesta antiviral frente al uso de interferón que los pacientes con genotipos C y D. Los genotipos pueden ser realizados en forma selectiva para la evaluación de los pacientes a fin de definir su tratamiento5,8,45-56. En Chile alrededor del 70- 80% de los pacientes con hepatitis B crónica, tienen un genotipo autóctono F. 2.3 Indicaciones de biopsia hepática en pacientes con hepatitis crónica por VHB No todos los pacientes con hepatitis B crónica evo-lucionarán hacia una enfermedad hepática significativa, y por ello no todos se beneficiarán del tratamiento an-tiviral, que por lo demás es de alto costo y con efectos adversos. Por ello, es necesario seleccionar aquellos pacientes con VHB en riesgo de una enfermedad he-pática progresiva y que en definitiva se beneficien del tratamiento. Las herramientas usadas en la actualidad para seleccionar a dichos pacientes en riesgo no son perfectas y consideran factores como: la edad del pa-ciente, el nivel de replicación viral (carga viral ADN-VHB) y la presencia de enfermedad hepática estimada por la alteración persistente de SGPT o ALT (alanina aminotransferasa), fibrosis o inflamación en la biopsia hepática o imágenes que demuestren cirrosis8,45-56. La biopsia hepática es el único método objetivo capaz de evaluar el grado de actividad necro-infla-matoria (grado) y de fibrosis hepática (estadio) y que permite diagnosticar una hepatitis crónica y detectar una cirrosis en una etapa inicial no pesquisable por imágenes. Además, permite descartar otras causas de enfermedad hepática (esteatosis y esteatohepatitis). Tabla 2. Evaluación y seguimiento del paciente con hepatitis crónica por VHB 1. Historia y examen físico - Factores de riesgo de hepatitis viral (contactos sexuales, drogas endove-nosas etc) - Duración de la infección - Vía de transmisión - Factores de riesgo de infección VIH - Historia de alcoholismo - Co-morbilidad - Historia familiar de hepatocarcinoma - Evaluar a los miembros de la familia y parejas sexuales (HBsAg) - Consejos generales de transmisión y prevención - Vacunación anti VHB de parejas sexuales - Planificación familiar 2. Exámenes previos al tratamiento - Pruebas hepáticas repetidas, BUN, Creatinina. - Hemograma-VHS y orina completa - HBeAg y Anti-HBeAg - Carga viral (ADN-VHB) - Genotipo VHB - Estudio VHC y HIV - Tamizaje de hepatocarcinoma en pacientes alto riesgo (ecografía cada 6-12 meses) - Biopsia hepática en casos seleccionados para evaluar grado inflamación y fibrosis. (especialmente en pacientes con transaminasas normales y de más de 35 a 40 años) 3. Seguimiento de los pacientes no considerados para terapia - En pacientes HBeAg positivos con ADN-VHB ≥ 20.000 UI/mL y tran-saminasas normales: • Transaminasas cada 3-6 meses. • Considerar biopsia hepática y/o terapia si las transaminasas se elevan. - Pacientes HBeAg negativos con ADN-VHB ≥ 2.000 UI/mL y transami-nasas normales • Transaminasas cada 3-6 meses • Considerar biopsia hepática y/o terapia si las transaminasas se elevan - Portador crónico inactivo • Transaminasas cada 6-12 meses. • Si se elevan las transaminasas: evaluar ADN-VHB y excluir otras causas de enfermedad hepática. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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