Guías Clínicas 103 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Tabla 4. Indicación de tratamiento en personas con VHB crónico HbsAg (+) Paciente en fase de hepatitis crónica (fase inmunoactiva/ inmunoeliminación) Estos pacientes se benefician generalmente del tratamiento antiviral y son los candidatos ideales, por presentar una reacción histológica importante que va condicionando daño hepatocelular de no ser tratados. Se deben dividir los pacientes en: a) HBeAg positivo y b) HBeAg negativo. Los pacientes HBeAg negati-vos, corresponden a los mutantes precore o mutantes del promotor del core, que son condiciones que impo-sibilitan la producción de HBeAg). Estos mutantes no responden muy bien al tratamiento, lo que determina progresión de la enfermedad, salvo un tratamiento antiviral generalmente a permanencia5,8,45-56. Paciente en fase de portador inactivo (fase de inmunocontrol) El 80% de estos pacientes permanecen estables en el tiempo y no requieren tratamiento. Un 4-20% puede tener una o más reactivaciones a HBeAg positivo con exacerbaciones de la hepatitis muchos años después de una etapa de portador inactivo, en cuyo caso pue-den llegar a requerir terapia. Un 10-20% de los pacientes que permanecen anti- HBeAg positivos, pueden mantenerse con transami-nasas elevadas y cargas virales elevadas a través del tiempo, y también ser considerados para tratamiento. Aún en fase de portador inactivo, se recomienda el seguimiento cada 6-12 meses (con evaluación clínica y de laboratorio con serología HBeAg y carga viral) por el riesgo de reactivación de la hepatitis crónica, lo cual llevaría a tomar una conducta pro-tratamiento5,8,45-56. Según los criterios de la AASLD Norteamericana8 y de la Conferencia de Consenso Europea EASL46 deben ser tratados: • Los pacientes con hepatitis B crónica (más de 6 meses de evolución) con replicación viral > 105 copias/ml (> 20.000 UI/mL), con elevación de transaminasas y actividad necro-inflamatoria en la biopsia, y que no presenten contraindicaciones. Tabla 4. • Los pacientes con VHB con signos de cirrosis hepática tanto compensada como descompensada, pues la terapia se asocia a una reducción en los eventos clínicos adversos (falla hepática, hepa-tocarcinoma) y logra la estabilización o incluso mejoría del estado de Child-Pugh de los pacientes. Tabla 5. • Los pacientes con infección por VHB tanto cró-nica como portadores asintomáticos, e incluso en algunos casos los pacientes HBsAg negativo con Anti-HBcore positivo aislado que recibirán tratamiento inmunosupresor o quimioterapia. La terapia antiviral deberá prolongarse por al menos hasta 6 meses de suspendido la inmunosupresión o la quimioterapia, pues la terapia disminuye el riesgo de exacerbación de su hepatitis. • Los pacientes con hepatitis aguda fulminante, hay algunos trabajos recientes, no randomizados controlados, que sugieren un cierto efecto benéfico asociado a la posibilidad de reducir la carga viral al momento de un eventual trasplante hepático. • No deben ser considerados para tratamiento anti-viral los pacientes con hepatitis aguda por VHB no grave; los pacientes jóvenes (< 40 años) en fase de inmunotolerancia (HBsAg positivo, alta carga viral, transaminasas normales, histología hepática con mínima inflamación) y los pacientes porta-dores asintomáticos inactivos de VHB (en fase de baja replicación: HBsAg positivo, baja carga viral, transaminasas repetidamente normales, e histología hepática con mínima inflamación). Tam-poco deben considerarse para tratamiento aquellos pacientes con contraindicaciones para la terapia antiviral incluyendo: mala adherencia a controles médicos, adicción a drogas, alcoholismo activo, enfermedad cardiovascular avanzada (en caso de interferón), entre otras. HBeAg ADN VHB > 20.000 UI/mL SGPT Cirrosis Conducta y duración + + < 2 LN No No tratar / observación + + > 2 LN No Interferón (6-12 m), Entecavir (>1 año), o Tenofovir (> 1 año) - + > 2 LN No Interferón (12 m), Entecavir (>1 año) o Tenofovir (> 1 año) - - Normal Sí /No • Compensada (no tratar), depende otros factores • Descompensada (tratar y transplante) +/- + > 2 LN Sí • Compensada (interferón, Entecavir, Tenofovir) • Descompensada (Entecavir / Adefovir indefinido) • Pre y post-transplante hígado (Lamivudina, Adefovir, Entecavir) Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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