Resumen de las directrices de consenso sobre el tratamiento de la obesidad – Una iniciativa conjunta y multidisciplinaria de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad y los Trastornos Metabólicos (IFSO) y la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO).

Guía Clínica, Volumen 34, Número 2, Año 2023
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Scott Shikora, Reem Z Sharaiha, Kevin P. White, Guilherme Macedo, Jim Toouli, Lilian Kow

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©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Gastroenterología

Gastroenterol. latinoam. Vol. 34 Núm. 2
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  • INTRODUCCIÓN

La obesidad es una enfermedad crónica, caracterizada por una acumulación anormal y/o excesiva de grasa corporal, que tiene un origen multifactorial y en la que influyen diversos factores genéticos, de comportamiento y ambientales [1]. Este estado de hiperlipidosis afecta negativamente a la salud de una persona, aumentando su riesgo de padecer diversas afecciones comórbidas y muerte prematura, y reduciendo su calidad de vida en general [2]. Entre las comorbilidades que alteran y a menudo ponen en peligro la vida, y que se han relacionado empíricamente con la obesidad se encuentran la diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2) [3], [4], [5], las enfermedades cardiovasculares [5], [6], [7], [8], la apnea del sueño [9], [10], la enfermedad renal crónica [11], [12] y al menos 13 formas distintas de cáncer como el cáncer de mama, colorrectal, hepatocelular, de ovario y de páncreas y el mieloma múltiple, entre otros [13], [14]. Más recientemente, se ha documentado empíricamente que la obesidad es un factor de riesgo independiente de resultados adversos para la salud en personas con enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19), pudiendo llegar hasta la muerte [15], [16], [17], [18]. Por todas estas razones, actualmente se considera que la obesidad es una de las principales causas de enfermedad crónica, discapacidad, morbilidad y costos sanitarios directos e indirectos en todo el mundo.

Trágicamente, las tasas de prevalencia de la obesidad están aumentando en todo el mundo, y eso se observa en todos los grupos de edad, incluidos niños y adolescentes [19], [20], [21], [22]. Ahora bien, la rapidez con la que estas tasas han aumentado en la última década ha variado geográficamente. En consecuencia, el origen geográfico y la etnia se consideran factores importantes en la fisiopatología de la obesidad y sus enfermedades asociadas, y las intervenciones dirigidas a la obesidad y sus comorbilidades deben tener en cuenta estos vínculos para optimizar su eficacia [23].

Gran parte de la disminución de la salud general y de la calidad de vida de las personas con obesidad se debe a este amplio conjunto de enfermedades concomitantes que influyen prácticamente en todos los sistemas orgánicos y en la salud física y psicológica. Además de la DMT2, las enfermedades cardiovasculares, la apnea del sueño, las enfermedades renales y el cáncer, también se incluyen el síndrome metabólico [24], [25], las enfermedades hepáticas [26], [27], [28], las enfermedades de la vesícula biliar [29], [30], la pancreatitis [29], [30], tromboembolias venosas [31], incontinencia urinaria de esfuerzo [32], [33], hipertensión intracraneal idiopática [34], [35], artrosis [36] y trastornos psiquiátricos como la depresión y la ansiedad [37], [38], [39], [40], [41]. Es crucial reconocer estos trastornos por varias razones, ya que (a) pueden acarrear consecuencias graves e incluso mortales, y (b) se ha documentado que muchos de estos trastornos, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, mejoran o incluso desaparecen por completo tras procedimientos exitosos de cirugía bariátrica y metabólica (MBS) o endoscopia bariátrica. Por otro lado, algunas otras enfermedades, como el riesgo de padecer ciertos tipos de cáncer, pueden o no disminuir tras la MBS.

El diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las afecciones comórbidas son algunos de los numerosos argumentos válidos para que los profesionales de la salud adopten un enfoque de equipo multidisciplinario en el tratamiento de los pacientes con obesidad. Otro argumento es que el tratamiento de la obesidad ha cambiado radicalmente en las últimas décadas, gracias a la aparición de una serie muy amplia de tratamientos que implican procedimientos (por ejemplo, quirúrgicos y endoscópicos) que han demostrado ser más eficaces que el tratamiento conservador por sí solo, con respecto a la consecución y el mantenimiento de la pérdida de peso, la reducción de las comorbilidades y la mejora de la calidad de vida general de los pacientes [42], [43], [44], [45]. Otra justificación del tratamiento multidisciplinario es que la presencia de trastornos físicos y psiquiátricos asociados a la obesidad, su gravedad y grado de control pueden influir al decidir si el tratamiento quirúrgico está indicado y es seguro para un paciente determinado, así como sobre los procedimientos quirúrgicos que deben considerarse.

Teniendo esto en cuenta, a finales de 2020 se creó una junta multidisciplinaria de asesores que incluía a miembros de la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad y Trastornos Metabólicos (IFSO) y de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO), con el objetivo principal de elaborar y, en última instancia, publicar directrices de consenso para el tratamiento de la obesidad y sus comorbilidades. La redacción de estas directrices se basó en (a) una revisión exhaustiva de la bibliografía realizada por un equipo multidisciplinario formado por cirujanos bariátricos y endoscopistas, internistas especializados en endocrinología o hepatología, nutricionistas/dietistas y profesionales de la psicología y la salud del comportamiento, todos ellos con amplia experiencia en el tratamiento de la obesidad; (b) una encuesta de consenso en línea (Delphi) en tres fases para identificar áreas de consenso y no consenso en el tratamiento de la obesidad entre 94 expertos internacionales de todos los campos de especialización mencionados y de seis continentes; y (c) la redacción de las directrices, por el mismo equipo multidisciplinario. En los sitios web de la IFSO (https://www.ifso.com/) y la WGO (https://worldgastroenterology.org) se ha publicado una copia completa de las directrices y todos los resultados de la encuesta Delphi. También se ha publicado en otro lugar un documento que resume el diseño y los resultados de la encuesta Delphi [23]. El presente documento resume los puntos principales de las directrices de consenso.

  • EVALUACIÓN INICIAL DE LOS PACIENTES CON OBESIDAD

Para que el tratamiento de la obesidad tenga éxito, se requiere un enfoque multidisciplinario tanto a la hora de hacer la evaluación como al realizar el tratamiento [2], [46], [47], [48]; y dicho enfoque multidisciplinario debe comenzar con una evaluación exhaustiva de la salud y el estado físico de cada paciente, su salud psicológica, su salud nutricional, sus prácticas dietéticas, y sus creencias, objetivos y expectativas personales. Esto se aplica tanto a los pacientes que se someten a un tratamiento conservador (por ejemplo, dieta, ejercicio, asesoramiento, medicación) como a los que se someten a un procedimiento bariátrico endoscópico o quirúrgico. A través de estas evaluaciones, los pacientes suelen conocer y determinar si son aptos o no para la cirugía bariátrica por parte de especialistas en medicina, psicología, salud del comportamiento y nutrición. Dado que se espera que los pacientes programen y acudan a citas en las que serán entrevistados y examinados, y pueden someterse a procedimientos para determinar si están lo suficientemente sanos COMO para soportar la cirugía bariátrica [49], este periodo de evaluación también puede ayudar a predecir su probable cumplimiento con las indicaciones y el éxito en su programa de control de la obesidad.

Un psicoterapeuta capacitado, preferiblemente con experiencia importante en el manejo de pacientes con obesidad, debe jugar un papel preponderante en esta evaluación inicial. Esta evaluación psicológica tiene varios objetivos. Entre ellos, identificar comportamientos alimentarios disfuncionales -como el trastorno por atracón, la alimentación emocional y la adicción a la comida- que podrían socavar la eficacia de cualquier enfoque terapéutico [50]. Aunque el concepto de “adicción a la comida” sigue sin estar probado y es discutido [51] dado que la obesidad manifiesta muchos de los mismos síntomas, también es importante evaluar los factores de comportamiento que podrían exponer a los pacientes a un riesgo elevado de desarrollar problemas asociados con el abuso de alcohol y/u otras sustancias y/o comportamientos problemáticos en el transcurso del tratamiento, especialmente si se está considerando un enfoque más invasivo y que altera la vida de forma permanente, como la MBS [52].

Es preciso identificar si el paciente presenta un trastorno psiquiátrico grave, como esquizofrenia o trastorno bipolar. Sin embargo, la presencia de un trastorno de este tipo, en sí misma, no es una contraindicación absoluta para la MBS. Más bien, es la gravedad de los síntomas psiquiátricos y el grado de control logrado lo que predice los resultados de la cirugía bariátrica, tanto en términos de pérdida de peso como de consecuencias para la salud mental [53]. En otras palabras, incluso los pacientes con un diagnóstico psiquiátrico importante, como la esquizofrenia, pueden someterse a una MBS si sus síntomas psiquiátricos están bien controlados.

Las evaluaciones psicológicas tempranas también deben evaluar las percepciones de cada individuo sobre su obesidad y hasta qué punto se sienten estigmatizados. Esto se debe a que un porcentaje considerable de personas con obesidad son objeto de prejuicios por su peso, y se les estigmatiza y discrimina por su obesidad [54], [55], incluso en dependencias sanitarias [56], [57]. Incluso los profesionales de la salud que tratan la obesidad suelen tener creencias y actitudes sesgadas sobre la obesidad y las personas que la presentan [58]. Para combatir esto, todos los miembros de un equipo de tratamiento de la obesidad deben tratar a la obesidad como la enfermedad crónica que ahora se reconoce que es, tanto para contrarrestar la percepción de los pacientes de que es simplemente el resultado de una fuerza de voluntad débil, como para reforzar ante los pacientes la importancia de un seguimiento regular y de por vida, y de la adherencia al tratamiento. Estos profesionales de la salud deben estar especialmente atentos a sus propios sesgos sobre el peso y reconocer que los pacientes que perciben tales sesgos pueden mostrarse reacios a someterse a un control continuo y al plan de tratamiento general. También es importante que los profesionales de la salud a cargo de las evaluaciones psicológicas iniciales ayuden a los pacientes a establecer objetivos realistas de adelgazamiento y otros resultados -como el control de la diabetes- desde el principio, para evitar la sensación de fracaso por no haber logrado una pérdida de peso que no era realista, para que eso no provoque desánimo y un menor cumplimiento o abandono del plan de tratamiento por parte del paciente.

El tratamiento de la obesidad también requiere una evaluación nutricional detallada y un seguimiento nutricional prolongado, aun cuando se opte por la cirugía como piedra angular de la terapia. Al igual que ocurre con las evaluaciones psicológicas, existen varias razones para ello. En primer lugar, como terapia complementaria, las medidas dietéticas mejoran los resultados quirúrgicos. En segundo lugar, pueden producirse deficiencias nutricionales potencialmente mortales en los pacientes que optan a favor o en contra de la MBS [59], [60], [61], [62]. Recientemente se han publicado varias directrices de práctica clínica y de buenas prácticas que abarcan la atención nutricional en pacientes que tienen intención de someterse a una MBS o que ya se han sometido a ella, incluidas recomendaciones para un estudio médico preoperatorio y para que un dietista registrado (DR) realice una evaluación nutricional y proporcione educación y seguimiento continuo [49], [59], [63], [64], [65], [66]. También está bien establecido que el cuidado de cualquier paciente que se someta a una MBS debe comenzar en el preoperatorio, y que esto debe incluir el tamizaje preoperatorio de las deficiencias de micronutrientes, si se quieren conseguir resultados excelentes para el paciente (59, 63, 64, 66). Por lo tanto, el tratamiento de la obesidad debe comenzar con una evaluación exhaustiva del estado nutricional y las prácticas alimentarias de cada paciente, y todo déficit nutricional que se identifique debe corregirse antes de la MBS.

El ejercicio es otro componente esencial de la terapia, incluso si se realiza MBS, ya que induce beneficios para la salud como pérdida de peso, reducción de la presión arterial, mejora de la función física, mejora del perfil lipídico, reducción de la glicemia en ayunas, mejora de la salud mental y mejora de la calidad de vida en general [67], [68], [69]. Los estudios también han revelado una reducción del 16-30% del riesgo de mortalidad por todas las causas en las personas moderadamente activas, frente a las sedentarias, independientemente del índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura del paciente. Por consiguiente, así como se evalúa el estado psicológico y nutricional del individuo, debe evaluarse precozmente el nivel actual de su estado físico, sus intereses en el ejercicio y su capacidad para someterse a distintos regímenes de ejercicio.

Como principio general y, de nuevo, independientemente de si se selecciona o se rechaza la cirugía, todos los aspectos del tratamiento no quirúrgico deben adaptarse a cada paciente, ya que ninguna dieta, conducta, programa de ejercicio o medicación será aceptada por todos los pacientes o eficaz en todos ellos, y ninguno se ha documentado como de primera línea o superior a todos los demás. También es necesario un seguimiento a largo plazo, y preferentemente de por vida, de todos los componentes no quirúrgicos del tratamiento de la obesidad para evaluar continuamente los efectos del tratamiento, identificar la falta de respuesta y/o la intolerancia al tratamiento, y detectar cualquier efecto adverso que pueda haber surgido de los tratamientos elegidos.

También es preciso identificar las enfermedades asociadas, como la diabetes tipo 2 (DMT2), la apnea obstructiva del sueño (AOS), la hipertensión y la dislipidemia; se debe evaluar su gravedad e iniciarse el tratamiento adecuado antes de la operación. Dado que la obesidad es un factor de riesgo frecuente para 13 tipos diferentes de cáncer, debe reforzarse la importancia del tamizaje del cáncer, conforme las directrices nacionales [46], [47], [49], [70]. En el caso de los pacientes que se plantean someterse a una MBS, también se recomienda una evaluación endoscópica preoperatoria del tracto gastrointestinal superior si existen antecedentes o síntomas sugestivos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) u otra patología gastrointestinal alta, o si los pacientes reciben tratamiento antiácido crónico [71]. En la actualidad, la presencia de enfermedad por coronavirus (COVID-19) del paciente también se considera crucial [23], dados los resultados de varios estudios que han identificado la obesidad como un determinante importante e independiente de la gravedad de la COVID-19 [72], [73], [74], [75], [76]. Dos poblaciones especiales de pacientes que merecen un análisis más detallado son los adultos mayores y los adolescentes, como se explica en la sección siguiente.

  • ADULTOS MAYORES Y ADOLESCENTES

Varios estudios observacionales han demostrado que el riesgo global de la cirugía bariátrica en adultos mayores es bajo en términos de mortalidad y otros resultados graves [77], [78]. Sin embargo, la bibliografía es contradictoria en cuanto a si ese riesgo aumenta en relación con el observado en adultos más jóvenes. Por ejemplo, en un metaanálisis de nueve estudios que incluían a 4.391 personas sometidas a baipás gástrico en Y de Roux

(366 y 4.025 >60 años y ≤60 años, respectivamente), se detectaron aumentos significativos de la tasa de morbilidad (índice de probabilidad OR=1,88, IC del 95% [1,07; 3,30], p=0,03) y mortalidad (OR=4,38 [1,25; 15,31], p=0,02) en los adultos mayores [79]. Por otra parte, otro metaanálisis puso de manifiesto tasas de complicaciones comparables en pacientes mayores de 60 años frente a pacientes de 60 años o menos, independientemente del tipo de procedimiento realizado [80]. Ciertas complicaciones concretas pueden ser más frecuentes entre los adultos mayores, como algunas deficiencias nutricionales [81], lo que hace necesario un seguimiento estrecho y a largo plazo. Y aunque son escasos los datos que comparan los distintos procedimientos bariátricos, tanto en términos de eficacia como de seguridad, numerosos estudios han identificado el procedimiento de RYGB laparoscópico como una opción viable en pacientes mayores [79], [82], [83], [84], [85]. Curiosamente, aunque la pérdida total de peso puede ser menor en los pacientes de más edad que en los más jóvenes, parece darse lo contrario para las tasas de respuesta metabólica y de mejora de la comorbilidad [86].

RYGB, por sus siglas en inglés.

Según las estadísticas publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), más de 340 millones de personas de 19 años o menos padecen actualmente sobrepeso u obesidad, incluidos 39 millones de niños menores de cinco años [20]. Al igual que en los adultos, la obesidad infantil está vinculada empíricamente a varios resultados adversos para la salud física y mental, como la DMT2, la esteatohepatitis, la apnea del sueño, las enfermedades cardiovasculares y el síndrome de ovario poliquístico [87], [88], [89], así como a resultados sociales negativos, como la baja autoestima, el menor rendimiento académico, la depresión y la disminución de la calidad de vida [88], [89]. Además, la mayoría de los adolescentes obesos siguen viviendo con obesidad en la edad adulta [90], por lo que la obesidad grave en los jóvenes es especialmente preocupante. Los riesgos de la obesidad grave durante la adolescencia incluyen la reducción en varios años de la esperanza de vida, pero, además, puede entrañar una peor calidad de vida (91). Con respecto al tratamiento, los estudios a corto plazo han demostrado que los resultados de la MBS en adolescentes son similares a los obtenidos en adultos, en términos de eficacia, complicaciones importantes, tasas de reingreso y mortalidad [23]. A menudo se consigue una pérdida de peso duradera y mejoras tanto en las comorbilidades relacionadas con la obesidad como en la calidad de vida. La gastrectomía en manga laparoscópica es el procedimiento que se realiza con más frecuencia en los adolescentes, seguida del bypass gástrico en Y de RYGB, mientras que la derivación biliopancreática con cruce duodenal y el bypass gástrico de una sola anastomosis (BAGUA) no suelen recomendarse en este grupo de edad [92]. Desgraciadamente, a pesar de la gran cantidad de evidencia empírica publicada que confirma que la MBS es el tratamiento más eficaz para la obesidad grave en adolescentes, el número de intervenciones de MBS realizadas en adolescentes va a la zaga del rápido aumento de la prevalencia de obesidad grave en este grupo de edad en todo el mundo [92], [93], [94]. Es probable que el insuficiente conocimiento médico y público, y la escasez de resultados a largo plazo publicados sobre la MBS en adolescentes sigan siendo obstáculos que impiden la derivación de estos jóvenes para la realización de MBS [95].

  • TERAPIA ENDOSCÓPICA METABÓLICA Y BARIÁTRICA (EMBT, por sus siglas en inglés)

Una alternativa a la cirugía bariátrica que puede considerarse en determinados pacientes es la terapia endoscópica metabólica y bariátrica (EMBT), que incluye una serie de procedimientos terapéuticos basados en uno de los tres mecanismos de acción predominantes. Estos mecanismos son la restricción (reducción de la capacidad gástrica), la derivación biliopancreática (se separa por secciones la mucosa duodenal y yeyunal alta y se impide la exposición de los alimentos a los jugos digestivos) y la aspiración percutánea del contenido gástrico ya ingerido [96], [97]. Las formas de EBMT también pueden clasificarse como gástricas o de intestino delgado [96], [97]. En la actualidad, en la práctica clínica habitual sólo se utilizan las EBMT que restringen la capacidad gástrica -como distintos modelos de balón intragástrico (IGB) y gastroplastia endoscópica en manga (ESG) . El espectro de indicación actual de las EBMT es un IMC comprendido entre 30 kg/m2 y algo menos de 40 kg/m2; o un IMC > 27 kg/m2 en pacientes con una o más comorbilidades asociadas a la obesidad.

En general, los procedimientos de EMBT se consideran tan seguros, si no más, que los de MBS, aunque aún no hay muchos datos a largo plazo. La ventaja de los EBMT frente a los MBS es que la mayoría pueden repetirse y revertirse con facilidad. Muchos EBMT son transitorios, por su propia naturaleza (tal es el caso, por ejemplo, de los balones intragástricos). La pérdida de peso con EMBT suele oscilar entre el diez y el veinte por ciento del peso corporal total. Por ello, en general sólo se recomienda su uso en pacientes con obesidad menos grave (de clase I o II) o como tratamiento puente en pacientes con obesidad más grave que esperan una MBS [23]. Más recientemente, la FDA ha aprobado la gastroplastia endoscópica en manga (ESG) para pacientes con un IMC de 30-50mg/kg2. Los datos a largo plazo, hasta cinco años, revelan una pérdida de peso media del 15% del peso corporal total [109]. En la tabla 1 se presentan y resumen más detalles sobre los procedimientos de EMBT practicados en la actualidad.

De los diversos EMBT disponibles, los balones intragástricos (IGB) son, de lejos, los que más evidencias de apoyo han publicado, y tanto los ensayos clínicos aleatorizados como los metaanálisis han demostrado una pérdida de peso estadísticamente significativa y tasas relativamente bajas de acontecimientos adversos graves [98], [99], [100], [101], [102], [103]. El efecto secundario notificado con más frecuencia y la razón para interrumpir el tratamiento son las náuseas, y en ese sentido, los balones rellenos de líquido tienden a ser ligeramente menos tolerados [104]. Por otra parte, en un metaanálisis en el que se compararon los IGB rellenos de líquido y los rellenos de gas, los primeros se asociaron a una pérdida de peso estadísticamente mayor y más constante que los balones rellenos de gas [99]. Varios IGB ya han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense y han recibido la marca CE (Conformité Européenne).

La gastroplastia endoscópica en manga (ESG), consistente en la colocación endoscópica de suturas de grosor completo a lo largo de la curvatura mayor del estómago, es otro método empleado para reducir el volumen gástrico por vía endoscópica. Un sistema denominado OverStitchTM Endoscopic Suturing System (Apollo Endosurgery, Austin, TX) ha obtenido la aprobación de la FDA y la marca CE. En varios metaanálisis que comparan la ESG con la gastrectomía en manga laparoscópica (LSG), más invasiva, los resultados indican en general que con la primera técnica hay una menor pérdida de peso, pero una tendencia (aunque no estadísticamente significativa) a presentar menos acontecimientos adversos [105], [106], [107], [108]. Dicho esto, los autores de los metaanálisis han recomendado sistemáticamente restringir el uso de la LSG a los pacientes con obesidad de leve a moderada (clase I o II) [105], [106], [107], [108], [109].

Existen muchas menos evidencias que respalden los procedimientos que se valen del retardo gástrico y del aspirado gástrico, y el uso de esos procedimientos sigue siendo limitado, aunque la FDA ha aprobado determinados enfoques para ambos (Tabla 1). Hasta la fecha, ningún procedimiento de baipás del intestino delgado ha recibido la aprobación de la FDA ni marcado CE.

  • CIRUGÍA METABÓLICA Y BARIÁTRICA (MBS)

A pesar de la aparición de la EMBT, en las últimas décadas, hay cada vez más evidencias a favor de la MBS como el tratamiento más eficaz para la obesidad, en lo que respecta a la reducción de peso, la mejora de numerosas afecciones comórbidas que se han relacionado empíricamente con el IMC, la mejora de la calidad de vida general de los pacientes y la disminución de la mortalidad de los pacientes [110]. Entre los diversos abordajes quirúrgicos que se utilizan actualmente, la gastrectomía en manga (SG) y la RYGB son los que más se realizan en todo el mundo, en este orden, aunque los procedimientos más novedosos, como el bypass gástrico con anastomosis única (OAGB) [111], resultan prometedores. La decisión sobre el procedimiento a emplear debe tomarse en gran medida caso a caso, y en ella influyen diversas características del paciente -por ejemplo, hay pruebas que favorecen el uso de la RYGB frente a la SG en pacientes con ERGE [112], [113], [114], [115], así como el nivel de experiencia del cirujano con cada abordaje quirúrgico. Independientemente de la operación que se elija, los pacientes deben ser previamente evaluados minuciosamente por un equipo multidisciplinario para determinar si son elegibles para cirugía e identificar cualquier problema que haya que solucionar antes.

Como se ha indicado anteriormente, la preparación preoperatoria del paciente para la MBS implica garantizar que cada paciente tenga objetivos y expectativas realistas en cuanto a lo que se puede conseguir y los posibles problemas que puedan derivarse de la intervención quirúrgica, y que se aborden todas las barreras psicosociales y de comportamiento para la adherencia. También hay que alertar a los pacientes de cualquier deficiencia nutricional y corregirla antes de la operación. Forzosamente el paciente tiene que haber dejado el tabaquismo, el alcohol y las drogas, medida que debe mantenerse de por vida [23]. Los pacientes también deben ser evaluados e instruidos en un programa de ejercicio que puedan retomar de forma realista tras la operación. Además, durante una pandemia potencialmente mortal como la de COVID-19, deben tomarse las precauciones adecuadas para proteger a los pacientes con obesidad que estén a la espera de someterse a una MBS, ya que son especialmente vulnerables a presentar síntomas graves e incluso muerte como consecuencia de COVID [72], [73], [74], [75], [76].

  • RESULTADOS Y SEGUIMIENTO TRAS LA MBS

Para que la MBS tenga éxito y mejore la salud del paciente de forma apreciable y a largo plazo, tanto los pacientes como los profesionales tratantes deben comprometerse de por vida a un tratamiento y un seguimiento continuos. Esto incluye un estrecho seguimiento de los pacientes durante todo el periodo perioperatorio para detectar complicaciones perioperatorias y controles durante el resto de su vida, preferiblemente por parte del equipo multidisciplinario de tratamiento de la obesidad que haya participado en su evaluación y tratamiento. Esto se debe a que la MBS altera muchas facetas de la vida y la fisiología de los pacientes, lo que puede afectarles física, psicológica y socialmente. Algunos de estos cambios (por ejemplo, pérdida de peso, mejor control de la diabetes) son deseables, mientras que otros (por ejemplo, intolerancias alimentarias, molestias gastrointestinales, piel flácida) no lo son. Después de la MBS, por ejemplo, los pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar afecciones como cálculos biliares (116, 117, 118, 119), gota [120], [121], [122], [123] y nefrolitiasis [124], [125], [126], [127]. También pueden desarrollar déficits nutricionales, algunos de ellos potencialmente catastróficos, como trastornos del sistema nervioso central y periférico [128], [129], desnutrición proteica grave [62], [130], osteoporosis y osteomalacia secundarias tanto a la pérdida rápida de peso como a la deficiencia de vitamina D [131], [132], [133], [134], anemia ferropénica [135], [136] y compromiso inmunitario (137). Se ha documentado que estas deficiencias se producen en el 87% y el 70% de los pacientes sometidos a RYGB y la gastrectomía en manga (SG), respectivamente (138, 139). Por consiguiente, además de esos controles, el seguimiento postoperatorio debe incluir la garantía de que los pacientes siguen las pautas nutricionales y que tomen los suplementos vitamínicos y minerales indicados. También debe hacerse hincapié en la abstinencia de tabaco, alcohol y cualquier droga recreativa durante toda la vida.

Asimismo, tal vez haya que realizar cambios continuos en la medicación y otros tratamientos de los pacientes por diversos motivos, entre los que se incluyen (a) la mejora o la resolución completa de determinadas comorbilidades asociadas a la obesidad, como la reducción o la eliminación de las necesidades de insulina para la DMT2 y los cambios en los ajustes de la CPAP nocturna para la apnea obstructiva del sueño, y (b) los cambios anatómicos inducidos tanto por la MBS como por la EMBT que pueden alterar de forma apreciable la absorción de determinados fármacos. Por consiguiente, antes de la MBS, el equipo de tratamiento de la obesidad debe identificar los medicamentos que podrían verse afectados por la cirugía. A continuación, tras la MBS y antes de que los pacientes reciban el alta hospitalaria, deben comunicarse instrucciones claras sobre los cambios de medicación postoperatorios necesarios y el seguimiento, tanto a los propios pacientes como a sus médicos de cabecera. Además, aunque las afecciones concomitantes parezcan resolverse en el postoperatorio, los pacientes deben seguir siendo controlados durante toda su vida, ya que la enfermedad puede reaparecer, a veces independientemente de la trayectoria del adelgazamiento del paciente.

También como se indicara anteriormente, se recomienda realizar una evaluación endoscópica del tracto digestivo superior en pacientes con antecedentes de enfermedad por reflujo y en los sometidos a cirugía de bypass gástrico, tanto en el preoperatorio como cada cinco años en el postoperatorio. Dado que la obesidad es un factor de riesgo de 13 tipos diferentes de cáncer, los pacientes sometidos a MBS también deben seguir sometiéndose a pruebas de detección de cáncer en el postoperatorio, de acuerdo con las directrices nacionales. El equipo dedicado al tratamiento de la obesidad debe realizar controles anuales de la ingesta nutricional, los niveles de actividad, el cumplimiento de los suplementos multivitamínicos y minerales, y el peso actual; además, debe evaluar las comorbilidades y realizar los análisis de sangre.

Una vez que un paciente se ha sometido a una MBS, el centro en el que se ha realizado la cirugía debe pasarles la posta a los prestadores de atención primaria, con un plan integral de manejo postoperatorio (23), que debe incluir los procedimientos, análisis de sangre y suplementos vitamínicos que el paciente necesitará a largo plazo, así como todos los cambios de medicación y/o seguimiento que puedan ser necesarios, indicando cuándo se debe remitir de nuevo a los pacientes al centro de MBS. Entre los motivos para volver al centro de MBS o a un especialista local se incluyen síntomas gastrointestinales persistentes, problemas nutricionales, embarazo, necesidad de apoyo psicológico, recuperación de peso apreciable y otros problemas médicos que requieran atención bariátrica.

Con respecto a la recuperación de peso, es crucial que los pacientes y sus prestadores de atención primaria comprendan que es habitual que haya una cierta recuperación de peso (140), especialmente después de dos años de la cirugía, y que incluso una recuperación de peso apreciable nunca debe considerarse un “fracaso” del tratamiento, ya que ese tipo de interpretación puede ejercer efectos perjudiciales sobre la autopercepción de los pacientes, su motivación para continuar el tratamiento, el cumplimiento de los controles y tratamientos posteriores y, en última instancia, sus resultados clínicos (141, 142). Por el contrario, al igual que los pacientes que presentan una recidiva de la enfermedad tras un tratamiento oncológico, los pacientes que presentan una importante recuperación de peso tras una MBS requieren una evaluación exhaustiva, que incluya estudios anatómicos (p. ej., endoscopia y estudios baritados de la vía digestiva alta y una evaluación por parte del equipo multidisciplinario (143, 144).

Por último, la recuperación de peso no es el único resultado clínico que puede justificar la realización de estudios tras una MBS. Por ejemplo, los pacientes que presentan síntomas de ERGE, con o sin recuperación de peso tras una MBS, también requieren una evaluación objetiva para identificar o descartar la ERGE; esa evaluación incluye estudios de pH con o sin manometría (145).

  • CONCLUSIONES

Se ha dicho que la obesidad es la pandemia más extendida del mundo, y su prevalencia, distribución y costos siguen aumentando. Para frenar esta creciente ola de obesidad y sus numerosas complicaciones y costos, los profesionales de la salud, las aseguradoras y las autoridades públicas deben trabajar juntos, de forma sistemática, para hacer conocer al público tanto los riesgos adversos que la obesidad entraña para la salud como la posibilidad de mejorar dichos riesgos mediante la combinación de tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos. También deben trabajar para eliminar el estigma asociado a la obesidad, ya que esta estigmatización puede llevar a que las personas no consulten para obtener un tratamiento adecuado, o que sigan las indicaciones médicas una vez que hayan consultado. Para ello es necesario que todo el mundo reconozca y trate la obesidad como la enfermedad crónica que se sabe que es, utilizando un enfoque de equipo multidisciplinario como el que se utiliza para otras enfermedades crónicas, como la diabetes, las cardiopatías y el cáncer. La pandemia de obesidad, que no deja de empeorar, sólo podrá invertirse mediante estos esfuerzos concertados.

Tabla 1: Procedimientos específicos de la terapia metabólica y bariátrica endoscópica (EMBT)

Procedimientos principales de EMBT

Ilustraciones

Descripción

Eficacia

Tasa de AAG

Estado de aprobación por la FDA/ marca CE
Restricción del volumen gástrico
Balón Gástrico Orbera

(Apollo Endosurgery,

Austin, TX)

– Globo único lleno de líquido

– Colocación y extracción endoscópica a los 6-12 meses

– Contiene 400-700 ml de solución salina11,3% PTP a 1 año1.6%

Migración, perforación,

muerte- Aprobado por la FDA en 2015

– Marca CE

– IMC 30-40 kg/m2

– 22 años o másSistema de globo Obalon

(ReShape Lifesciences,

San Clemente, CA)

– Globo lleno de gas

– Colocación por deglución y extracción endoscópica a los 6 meses

– Tres balones administrados durante un periodo de 9 a 12 semanas

– Cada globo contiene 250 ml de una mezcla de gas nitrógeno10% PTP a los 6 meses0.15%

Dolor intenso, perforación- Aprobado por la FDA en 2016

– Marca CE

– IMC 30-40 kg/m2

– 22 años o másSistema de Balón Ajustable Spatz3

(Médico Spatz,

Great Neck, NY)

– Globo único lleno de líquido con un tubo de conexión para ajustar el volumen

– Colocación y extracción endoscópica a los 8-12 meses

– Relleno con 400-550 ml de solución salina con azul de metileno

– El volumen puede ajustarse hasta 300 ml o hasta 800 ml15,0% PTP a los 8 meses4%

Persistencia de síntomas gastrointestinales de acomodación- Aprobado por la FDA en 2021

– Marca CE

– IMC 30-40 kg/m2

– 22 años o másGlobo Elipse

(Allurion Technologies, Wellesley, MA)

– Globo único lleno de líquido

– Colocación: el paciente lo puede tragar bajo guía fluoroscópica y se elimina a los 4 meses mediante un mecanismo de autovaciadoDatos pendientes

ensayo fundamental (pivotal)N/A- Bajo revisión de la FDA

– Marca CE

– Ensayo fundamental en cursoCirugía primaria endoluminal de la obesidad (POSE)

(USGI Medical,

San Clemente, CA)

– Una de las aplicaciones de la Plataforma quirúrgica sin incisiones (IOP)

– Plicaturas endoscópicas del fundus (tradicional) o del cuerpo gástrico (POSE Distal/POSE 2.0)13,2% a los 12-15 meses (tradicional)

15-17,5% PTP

a los 6-9 meses

(POSE Distal/POSE 2.0)3.2%

Dolor torácico, febrícula, hemorragia extragástrica y absceso hepático.- Autorizado en 2006 para aposición tisular

– Marca CE

– En ensayo clínico en EE.UU.

– Pendiente de aprobación por la FDAGastroplastia endoscópica en manga/con sutura (ESG)

(Apollo Endosurgery,

Austin, TX)

– Una de las aplicaciones del Sistema de sutura endoscópica Overstitch

– Sutura endoscópica a lo largo de la curvatura mayor del estómago para crear una estructura en forma de manga.16,5% PTP a 1 año (105)2.2%

Dolor intenso, náuseas,

Hemorragia digestiva, fugas, colección de líquidos- Autorizado en 2008 para aposición de tejidos

– Marca CE

– Aprobado por la FDA en 2022 (IMC 30-50)Retraso del vaciado gástrico TransPyloric Shuttle™ (BAROnova Inc,

Goleta, CA)

– Una bombilla esférica atada a una bombilla cilíndrica más pequeña

– Colocación y extracción endoscópica a los 12 meses

– Se deja colocado a la altura del píloro, de modo que cree una obstrucción intermitente9,5% PTP a 1 año2.8%

Impactación del dispositivo,

Ruptura esofágica,

neumotórax, dolor,

úlcera, vómitos- Aprobado por la FDA en 2019

– IMC 30-40 kg/m2Aspiración gástricaTerapia de aspiración

(Aspire Bariatrics,

King of Prussia, PA)

– Una sonda de gastrostomía de 26 French con catéter de drenaje interno fenestrado de 15 cm.

– Colocación y extracción endoscópica

– Los pacientes se aspiran entre el 25% y el 30% de las calorías ingeridas 30 minutos después de ingerir las comidas17,8% PTP a 1 año4.1%

Síndrome de “buried bumper” (botón interno enterrado), peritonitis, dolor intenso, úlcera, mal funcionamiento del producto- Aprobado por la FDA en 2016, retirado en 2021

– Marca CE

– IMC 35-55 kg/m2

– 22 años o másBypass del intestino delgadoRevestimiento de bypass duodenoyeyunal

(GI Dynamics, Boston, MA)

– Revestimiento de fluoropolímero de 60 cm anclado en el bulbo duodenal y que termina en

el yeyuno

– Colocación y extracción endoscópica a los 12 mesesDatos pendientes de ensayo fundamentalN/A- Actualmente no está aprobado por la FDA

– El marcado CE se encuentra bajo examen

– En ensayo clínico en EE.UU.Resurgimiento de la mucosa duodenal

(Fractyl, Lexington, MA)

– Ablación térmica endoscópica de la mucosa duodenal con balón

lleno de agua calienteDatos pendientes a la espera de resultados de

ensayo fundamentalN/A- Actualmente no está aprobado por la FDA

– Marca CE

– En ensayo clínico en EE.UU.

Fuente: Adaptado de Jirapinyo P, Thompson CC. Obesity Primary for the Practicing Gastroenterologist. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):918-9345(146).

AAG = acontecimiento adverso grave; PTP = pérdida total de peso; FDA = Administración de Alimentos y Medicamentos (EE.UU.); CE = Conformité Européenne; IMC = índice de masa corporal; N/A = no disponible.

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