Evaluación crítica de artículo económico: Análisis Costo-utilidad de estrategias de profilaxis secundaria en hemorragia variceal

This article is the fourth of the series on clinical decision making about therapeutics in hepatology, using Evidence-Based Medicine (EBM) principles. In a clinical scenario of secondary prophylaxis for esophageal variceal hemorrhage in cirrhotic patients, the costutility of different strategies is appraised. Using the clinical question based search model, two economic articles were identified. We selected the article that included the currently recommended prophylaxis strategies and performed a critical evaluation of it. The article includes a cost-utility evaluation of: pharmacological therapy (MED), endoscopic band ligation (LE), both treatments combined (LE + M), observation or no intervention (OBS) and transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in prophylaxis of variceal rebleeding. It developed a computer-based simulation (Markov model) based on data obtained via various original trials or author consensus. A critical analysis of internal validity (study design, view point of the analysis, alternatives compared, benefit measure, source of effectiveness data, and sensitivity analysis); evaluation of the results and discussion of applicability was performed. The complexity inherent to economical analysis, plus the incompleteness of clinical data limits the methodology of the study. Results were presented in terms of quality-adjusted life year (QALY). The best cost-utility relation of all strategies was LE + M, even after an extensive sensibility analysis is conducted. We conclude that current evidence favors LE + M as the most cost-utility strategy for secondary prophylaxis for variceal hemorrhage.

El presente artículo es el cuarto de la serie de publicaciones sobre toma de decisiones clínicas terapéuticas en hepatología, usando como herramienta la Medicina basada en Evidencias. En éste se evaluará la relación costo-utilidad de distintas estrategias en profilaxis secundaria de hemorragia variceal en pacientes con daño hepático crónico. Usando el modelo de búsqueda basado en preguntas clínicas, se revisaron dos artículos económicos. Se seleccionó el artículo que incluía las estrategias de profilaxis de actualmente recomendadas y fue analizado extensamente. Éste incluye un análisis costo-utilidad de: terapia farmacológica (MED), ligadura endoscópica (LE), la combinación de los dos anteriores (LE+M), observación o no intervención (OBS) y shunt porto-sistémico intrahepático (TIPS) en profilaxis de resangrado variceal. El análisis se realizó a través de un modelo computacional (modelo de Markov) basado en datos de múltiples estudios clínicos y consenso de autores. Se efectuó una evaluación crítica de la validez interna (diseño del estudio, punto de vista utilizado, medición de beneficios, fuente de datos de eficacia y análisis de sensibilidad); un análisis de sus resultados y una discusión sobre su aplicabilidad. La complejidad inherente al análisis económico asociado a la presentación incompleta de los datos clínicos limita la metodología de este estudio. Los resultados se presentan en QALYs (quality-adjusted life year). La mejor relación costo-utilidad para todas las estrategias la presentó la terapia combinada LE+M, aún después de un extenso análisis de sensibilidad. De esta forma, concluimos que la evidencia actual favorece la terapia combinada LE+M como la estrategia de profilaxis secundaria de sangrado variceal más costo-efectiva.