Guías clínicas 221 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. Todos estos marcadores serológicos han mostrado ser útiles para identificar pacientes con fibrosis avanzada y cirrosis, pero son menos útiles para diferenciar entre grados intermedios de fibrosis36. Entre los métodos físicos se encuentra el Fibroscan y el ARFI. El Fibroscan es una tecnología que estima la elasticidad hepática mediante la medición de la propagación de una onda mecánica mediante ultrasonido, midiendo la rigidez hepática en kilopascales (kPa), con mediciones que van de 2,5 a 75 kPa (la rigidez hepática normal es de menos de 5 kPa). Tiene numerosos estudios que lo validan en el contexto de hepatitis C y otras condiciones37,38. Se deben considerar condiciones que pueden influir en la rigidez hepática, como inflamación, congestión vascular y colestasia, así como la obesidad. Los resultados del Fibroscan deben interpretarse con cuidado cuando hay menos de 10 mediciones válidas (o menos del 60% de lecturas válidas) y cuando los resultados son altamente variables (rango intercuartil de las mediciones sobre la mediana > 30%)39,40. El ARFI (acoustic radiation force impulse imaging) también estima rigidez hepática mediante la medición de la velocidad de propagación de pulsos acústicos de corta duración, entregando resultados en metros por segundo (m/s)41. A diferencia del Fibroscan, no requiere de un equipo dedicado, ya que se adiciona a un equipo de ultrasonido estándar. Una estrategia que parece aumentar el rendimiento de los métodos no invasivos es la utilización combinada de un método serológico con un método físico42. Recomendaciones • Se recomienda realizar una biopsia hepática en los pacientes que no tienen evidencias clínicas de cirrosis hepática, cuando sus resultados vayan a influir en el manejo del paciente. Recomendación 3B. • Los métodos no invasivos pueden reemplazar a la biopsia, sin existir una clara ventaja de una tecnología sobre la otra, debiéndose usar de acuerdo a su disponibilidad local. Recomendación 3B. • En pacientes con evidencias clínicas, histológicas o por métodos no invasivos de cirrosis se debe realizar vigilancia de hepatocarcinoma (ecografía abdominal y α-fetoproteína cada 6 meses), y de várices esofágicas (endoscopia digestiva alta cada 1 a 2 años). Recomendación 2B. 4.3. ¿Cuál es el papel de la genotipificación de los polimorfismos de IL28B en la evaluación de un paciente con hepatitis C? Se han identificado polimorfismos de nucleótido único (SNPs) cerca del gen de la interleukina 28B (IL28B) en el cromosoma 19 que se asocian fuertemente a la respuesta virológica sostenida a tratamiento con peginterferón y ribavirina43-45. Los pacientes con un genotipo favorable (CC) en rs12979860 tienen más del doble de respuesta comparado con pacientes que tienen los otros genotipos44, lo que se ha validado en pacientes chilenos también46,47. Existe una marcada variación étnica en las prevalencias de genotipo CC, siendo de aproximadamente 41% en la población chilena y de 22% en pacientes chilenos infectados por el virus de la hepatitis C46. El impacto de los polimorfismos de IL28B en la predicción de la respuesta a la terapia es menor cuando se utilizan drogas de acción antiviral directa como boceprevir y telaprevir. Los pacientes con genotipo CC previamente no tratados tienen una alta respuesta a la terapia triple, y la mayoría de ellos son candidatos a terapia acortada48,49. En pacientes previamente tratados, el tipo de respuesta previa es un factor predictor más potente que IL28B. El rol de estos polimorfismos en pacientes infectados con genotipos 2 y 3 es debatible50,51. Cuando se utilizan terapias antivirales de acción directa, se ha demostrado que el papel de los polimorfismos de IL28B no es relevante, dada las altas tasas de RVS. Recomendaciones • La determinación del genotipo de IL28B entrega información predictiva de la posibilidad de acortar terapia basada en interferón en pacientes con genotipo 1 no tratados previamente, pero no es un examen necesario antes del inicio de la terapia. Recomendación 2A. • La determinación de genotipo de IL28B no tiene utilidad cuando se utilizan terapias antivirales directas de segunda generación. Recomendación 1A. 5. ¿Cuál es la recomendación de tratamiento antiviral? 5.1. Objetivo del tratamiento El objetivo del tratamiento es la disminución de la progresión a cirrosis hepática y sus complicaciones, evitar la necesidad de trasplante hepático, reducción de la incidencia de carcinoma hepatocelular, el control de las manifestaciones extrahepáticas, mejoría de la calidad de vida y reducción de la mortalidad. Se ha demostrado que todos estos objetivos se cumplen con la erradicación del virus, equivalente a la respuesta viral sostenida (RVS). La RVS se define operacionalmente como la indetectabilidad de ARN del virus de la hepatitis C a las 12 semanas o más después de terminada la terapia antiviral. 5.2. Selección de pacientes para tratamiento El tratamiento de la hepatitis C permite lograr una respuesta viral sostenida (RVS), equivalente a cura- Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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