Guías clínicas Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. Tabla 2. Indicaciones de tratamiento de la infección por VHC (válido para terapias basadas en interferón) Tratar Evaluar individualizadamente Esperar disponibilidad de terapias orales Naive F3, F4 Respuesta nula previa F3, F4 (usar lead in) Respuesta nula F0-F1 Recaída F3, F4 Naive o recaída F0-F2 Pacientes F0-F1 poco adherentes o no motivados Manifestaciones extrahepáticas Edad > 65 años Edad > 70 años F0-F2 Paciente motivado Condiciones especiales: Trasplante hepático, coinfección VIH, insuficiencia renal, respuesta nula previa Tabla 3. Contraindicaciones para uso de terapia antiviral con peginterferón, Contraindicaciones de tratamiento antiviral basado en peginterferón Comorbilidad significativa Depresión grave no tratada Trasplante de órgano sólido (no hígado) Enfermedades autoinmunes no controladas Embarazo o riesgo de embarazo Hipersensibilidad a los medicamentos antivirales Citopenia significativa: Anemia (Hb < 10 g/dL) Cirrosis descompensada: Child-Pugh B o C, historia de ascitis, encefalopatía 222 ribavirina e inhibidores de proteasa de primera generación Neutropenia (RAN < 1000/uL) Trombocitopenia (< 60.000/uL) portal o hemorragia variceal Plaquetas < 100.000/mm3 y albúmina < 3,5 g/dL ción viral, en una proporción variable de los enfermos tratados. Los pacientes que logran una RVS tienen beneficios duraderos en términos de resultados clínicos relevantes como sobrevida, necesidad de trasplante hepático, descompensación de cirrosis y desarrollo de carcinoma hepatocelular52-56. Por esta razón, todos los pacientes infectados con VHC deben ser evaluados para tratamiento antiviral. Sin embargo, la indicación de tratamiento debe evaluarse individualmente en base a una serie de factores que incluyen la edad, la probabilidad de responder al tratamiento, el resultado de la terapia previa si ha sido tratado, la fibrosis hepática y la motivación del paciente, entre otros factores. Aquellos pacientes con fibrosis más avanzada (F3 y F4 en la escala de fibrosis de METAVIR)57 deben tener prioridad en la evaluación para tratamiento, pero el tratamiento también debe ser considerado en pacientes con menores grados de fibrosis (F0 a F2) debido a que el avance de la fibrosis se asocia a una menor respuesta al tratamiento58-60. Contraindicaciones para peginterferón o ribavirina Nota: Se describen escenarios/características clínicas que pueden ayudar a tomar la decisión de usar terapias basadas en interferón. No se requiere que se cumplan todas para tomar una conducta. En la Tabla 2 se ofrece una guía de situaciones clínicas que permiten guiar la indicación de terapia. Existen una serie de contraindicaciones habitualmente aceptadas para la terapia antiviral, las que se describen en la Tabla 3. Los pacientes con aminotransferasas persistentemente normales deben ser evaluados de forma similar a los pacientes que las tienen elevadas, dado que una proporción pequeña de ellos puede tener fibrosis hepática avanzada y debido a que responden de similar forma61. La experiencia de vida real de tratamiento triple (peginterferón, ribavirina y boceprevir o telaprevir) en pacientes con cirrosis ha mostrado que hay una considerable tasa de efectos adversos graves, por lo que la selección cuidadosa de los pacientes es fundamental. La probabilidad de efectos adversos graves o mortalidad aumenta en forma exponencial en pacientes cirróticos con albuminemia menor de 3,5 g/dL que además tengan plaquetas menores de 100.000 IU/mL62. Recomendaciones • Todos los pacientes con hepatitis C deben evaluarse para tratamiento antiviral, individualizando su indicación y considerando contraindicaciones. Recomendación 2A. • Los pacientes con cirrosis y albuminemia menor de 3,5 g/dL que además tengan plaquetas menores de 100.000 IU/mL no deben ser tratados con terapias basadas en peginterferón. Recomendación 2A. • La terapia antiviral oral debe priorizarse en pacientes con fibrosis avanzada (METAVIR 3 y 4), con cirrosis descompensada, pre y post trasplante hepático y pacientes con manifestaciones extrahepáticas de la infección. Recomendación 2B. 5.3. Tratamiento de pacientes genotipo 1 Como guía clínica este documento describe recomendaciones para el tratamiento y manejo de los pacientes infectados por virus de la hepatitis C según la mejor evidencia científica mundial. Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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