Guías clínicas 219 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. obtención y conservación de las muestras es crítica para minimizar el riesgo de falsos negativos en estos ensayos24. Por otra parte, se deben considerar todas las recomendaciones y precauciones descritas para la implementación de estos ensayos, para evitar resultados falsos positivos debido a la contaminación por productos amplificados. El estudio de ARN-VHC está indicado en todos los pacientes con estudio de ELISA VHC positivo. El VHC tiene una gran variabilidad genómica y se reconocen 7 genotipos y 67 subtipos. La determinación del genotipo es de utilidad para la predicción de una respuesta viral sostenida post tratamiento y para definir la duración de éste. El genotipo no cambia durante el curso de una infección, por lo que su estudio se realiza por una sola vez, en cualquier momento, pero previo al inicio de la terapia. La determinación del genotipo viral y la carga viral (nivel de viremia circulante), se solicita en pacientes en que se esté considerando el inicio de tratamiento antiviral. Recomendaciones • El examen de elección para el diagnóstico inicial es la determinación de anticuerpos contra el virus de hepatitis C, que deben ser complementados mediante PCR. Recomendación 1A. • La determinación del genotipo y carga viral es necesaria en pacientes en que se considere tratamiento antiviral. Recomendación 2A. • Para la cuantificación de la carga viral se deben utilizar ensayos con un límite de cuantificación de al menos 25 IU/mL y de detección de entre 10 y 15 IU/mL. Recomendación 1B. 4. Evaluación inicial 4.1. ¿Cómo se realiza la evaluación inicial y cuáles son las medidas generales que se recomiendan? La evaluación inicial del paciente infectado por el virus de la hepatitis C debe incluir los factores de riesgo de la adquisición del virus (e. g. antecedente de recepción de productos sanguíneos y uso de drogas intravenosas) síntomas y signos de enfermedad hepática avanzada como ictericia, ascitis, coagulopatía, hemorragia variceal, encefalopatía hepática, presencia de cofactores que pueden acelerar la progresión de la enfermedad hepática (como consumo de alcohol, obesidad, coinfección con VIH) y posibles contraindicaciones para el tratamiento. Dentro de la evaluación inicial, también se debe averiguar por síntomas sugerentes de manifestaciones extrahepáticas, como la crioglobulinemia. Dado que el consumo de alcohol es un factor que acelera la progresión de la fibrosis hepática en los pacientes infectados25, se recomienda la abstinencia absoluta de alcohol. Aparte de todos los efectos nocivos para la salud del tabaco, hay estudios que muestran un riesgo aumentado de hepatocarcinoma en los infectados que fuman26. Otro factor que se ha asociado a un peor curso de la enfermedad es el hígado graso, habitualmente asociado a resistencia a la insulina, sobrepeso y obesidad27. El curso de la hepatitis aguda por virus A parece ser más agresivo, con mayor riesgo de cursar hacia hepatitis fulminante en personas con hepatitis crónica por virus C28, por lo que se recomienda evaluar inmunidad y vacunar a los susceptibles. Los exámenes de laboratorio incluyen exámenes diagnósticos virales para confirmar y caracterizar la infección viral, pruebas hepáticas generales, ecotomografía abdominal, exámenes para descartar coinfecciones. Si hay alteración de las pruebas hepáticas deben descartarse otras causas de enfermedad hepática de acuerdo a la sospecha clínica (Tabla 1). Los exámenes diagnósticos virológicos moleculares deben ser realizados en laboratorios con experiencia y con técnicas validadas. La sensibilidad de la determinación de la carga viral debe ser de entre 10 y 15 IU/mL. El resultado de estos exámenes, particularmente de la carga viral, debe ser expedito (en 7 días o menos). La determinación del genotipo debe incluir además el subtipo, ya que tienen diferente barrera genética29. Recomendaciones • Los pacientes infectados no deben ser donantes de sangre y órganos. Recomendación 4A. • Se recomienda educar a los pacientes en evitar el uso compartido de objetos personales (cepillo dental, hojas de afeitar, etc.). Recomendación 3C. • Se recomienda examinar con anticuerpos a las parejas sexuales de las personas infectadas con el VHC y a los hijos de madres infectadas. Recomendación 3C. • No se recomienda cambio de la conducta sexual en parejas monógamas no coinfectadas con VIH (uso de preservativos u otros métodos de barrera). Recomendación 3B. • Se desaconseja el consumo de alcohol en cualquier cantidad y el cigarrillo a los pacientes infectados. Recomendación 3B. • Se debe educar a los pacientes en la importancia de mantener hábitos de alimentación y actividad física que eviten o corrijan el sobrepeso u obesidad. Recomendación 3C. • Los pacientes infectados con virus de hepatitis C deben ser examinados para inmunidad para hepatitis A y B con IgG contra VHA, HBsAg y anti-HBc total y recibir la vacuna respectiva en caso de no ser inmunes. Recomendación 3B. Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
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