GUÍAS PRÁCTICAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA: HELICOBACTER PYLORI EN LOS PAÍSES EN DESARROLLO - R. H. Hunt et al. Guías Clínicas 174 5.2. Enfoques de tratamiento GPP Siempre destaque que el éxito en la erradica-ción depende de la adherencia al régimen de tratamiento 5.2.1. Informe del Consenso de Florencia Maastricht-III de marzo de 2005 Para un buen manejo clínico de la infección por Hp es necesario obtener una erradicación eficiente del Hp. Se prefieren las terapias cuádruple y triple como te-rapias de primera línea. La elección de una terapia de primera línea se basa en la disponibilidad de bismuto y a la resistencia al metronidazol y a la claritromicina. La resistencia antimicrobiana sigue siendo la principal razón de fracaso del tratamiento. El trata-miento durante 14 días muestra una ventaja de 12% con respecto al tratamiento de 7 días. Sin embargo, consideraciones relativas a costo y adherencia pueden favorecer un tratamiento de 7 días. Recomendaciones del informe del consenso de Maastricht III (por más detalles ver Apéndice I) Opciones de tratamiento Terapia cuádruple: IBP+ bismuto + 2 antibióticos (es la opción más barata si se dispone de bismuto) Terapia triple: IBP+ clari + amoxi (o metro) Terapias de rescate Las terapias de rescate se basan en las pruebas de sensi-bilidad antimicrobiana Leyenda: Clari = claritromicina; Metro = metronidazol; Amoxi = amoxicilina. En poblaciones con resistencia a la clari < 20% la terapia triple se administra dos veces al día. Una terapia triple alternativa incluye un IBP ad-ministrado con clari y metro en poblaciones con una resistencia a metro < 40%. Maastricht–III concluyó que la erradicación del Hp no provoca ERGE. Maastricht-III también reconoció que la carga de cáncer gástrico está aumentando, fun-damentalmente en países subdesarrollados, y que la erradicación de la infección por Hp podría reducir el riesgo de aparición de cáncer gástrico. 5.2.2. Resumen de los enfoques de tratamiento por los diferentes grupos de consenso A nivel mundial ha habido muchos grupos de con-senso de Hp que han elaborado o que están trabajando en pautas de tratamiento para Hp. Una revisión de las principales publicaciones muestra que: • Todos los grupos aceptan la triple terapia de un IBP + 2 antibióticos (habitualmente claritromicina + amoxicilina) como el abordaje preferido si no se dispone de bismuto • Las terapias cuádruples basadas en bismuto son las más efectivas en cuanto a costo (si se dispone de bismuto) • Pueden variarse los antibióticos en caso de resis-tencia antibiótica • Las sugerencias de duración de tratamiento varían de 7 a 14 días (esto sigue siendo controvertido). Hay una desconcertante configuración de com-binaciones antibióticas. La elección se basaría en la evidencia y recursos disponibles y en las preferencias y valores locales. 5.2.3. Resumen de los enfoques de tratamiento de bajo costo por los diferentes grupos de consenso Varios grupos de consenso han encarado los temas relacionados con los costos y la efectividad y los trata-mientos basados en los costos. Es importante recordar siempre que la elección de los tratamientos en base a los costos puede implicar menores tasas de erradica-ción. Por lo tanto, el tratamiento más barato podría ser menos efectivo en relación con los costos. Todo tratamiento debería basarse siempre en evidencias y en los intervalos de confianza asociados. 5.3. Resistencia a los antibióticos Puntos clave Resistencia mundial a los antibióticos: • Claritromicina (5-25%). • Metronidazol (50-80% en los países en desarrollo. • Tetraciclina (0-5%). • Amoxicilina (0-1%). GPP En caso de falla de tratamiento, aconseje una prueba de sensibilidad al medicamento, para evitar utilizar antibióticos a los que Hp es re-sistente. La triple terapia con IBP y amoxicilina + claritro-micina puede fracasar debido a resistencia a la clari-tromicina. La resistencia a metronidazol –si bien es más prevalente– es menos importante, pero aún tiene significación. Además, un problema que está surgiendo es la resistencia a la tetraciclina, fluoroquinolonas y rifam-picinas (Tabla 10). Hay una considerable variación entre los grupos de consenso en cuanto a las terapias óptimas de rescate. La elección debería considerar la resistencia primaria de Helicobacter pylori a claritromicina, metronidazol, Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 165-181
n3-2010
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