Guías Clínicas GUÍAS PRÁCTICAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA: HEPATITIS B - J. Heathcote et al. HBeAg, ADN de VHB ALT ALT normal ADN de VHB baja* ALT elevada ADN de VHB alto* Control Biopsia hepática Metavir A ≤ 1 F ≤ 1 (puntuación de la biopsia hepática) Metavir A ≥ 2 F ≥ 2 (puntuación de la biopsia hepática) HBeAg-positivo: Tratar VHB sólo TDF + 3TC/FTC HBeAg-negativo: Tratar VHB sólo TDF + 3TC/FTC Control Figura 7. Algoritmo de tratamiento resumido para hepatitis B crónica en pacientes coin-fectados con virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Pacientes sin indicación de terapia anti-VIH. ALT, alanino aminotransferasa; FTC, emtricitabina; HBeAg, antígeno e de hepatitis B; VHB, virus de hepatitis B; 3TC, lamivudina; TDF, tenofovir. *ADN del VHB: ≥ 104 UI/mL (o > 105 c/mL) en pacientes HBeAg-positivos o HBeAg-negativos. ADN de VHB ± detección TDF + 3TC/FTC 161 La vacunación contra hepatitis B tiene una muy buena relación costo-efectividad, ya que evita la in-fección con VHB, y por lo tanto reduce la incidencia de hepatitis crónica, cirrosis, y CHC en la población vacunada. Vacunación activa con la vacuna contra hepatitis B El HBsAg es el antígeno usado en la formulación de la vacuna de hepatitis B. Se produce a partir de una levadura, utilizando tecnología ADN recombinante. Se encuentra disponible como preparado con un agente único o en combinación fija con otras vacunas. Vacunación pasiva con inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIg) HBIg se prepara a partir del plasma de inividuos que tienen altas concentraciones de anti-HBs. La dosis estándar de HBIg en adultos es 0,06 mL/kg para todas las aplicaciones. En dosis estándar, otorga protec-ción transitoria (es decir, durante aproximadamente 3-6 meses) contra la infección con VHB. HBIg se administra mediante inyección intramuscular, prefe-rentemente en el deltoides o en el músculo glúteo. Si se administra con la vacuna contra hepatitis B, la vacuna HBIg debe administrarse en un sitio diferente. Profilaxis preexposición Una estrategia integral para eliminar la transmisión de VHB debe comenzar con un programa de vacu-nación antes de la exposición. Este debería incluir la vacunación universal de: • Todos los recién nacidos en el momento del naci-miento, particularmente aquellos hijos de mujeres embarazadas que tuvieron pruebas positivas para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). • Inmunoprofilaxis post exposición en niños nacidos de madres cuyo estado HBsAg se desconoce. • Puesta al día de la vacunación para todos los niños y adolescentes que no hayan sido vacunados pre-viamente. • Vacunación de adultos no vacunados expuestos a riesgos de infección VHB (sin embargo, habitual-mente los individuos de “alto riesgo” suelen no tener acceso o información de las dependencias de salud; por lo tanto se necesita vacunación infantil universal). Esquemas de vacunación • La vacunación primaria consiste en tres o más dosis intramusculares de vacuna contra hepatitis B administrada a 0, 1, y 6 meses; con esto se logran respuesta de anticuerpos positivas en 30-55% de los adultos con edades ≤ 40 años después de la primera dosis, 75% después de la segunda dosis, y > 90% después de la tercera dosis. Estas tasas de respuesta disminuyen cuando la vacuna de admi- Indicación inmediata de terapia anti-HIV ADN de VHB bajo ADN de VHB* elevado Cirrosis Cualquier ARV, controlar ADN de VHB Controlar función hepática Nunca recibió Lamivudina ARV con TDF + 3TC/FTC VHB resistente a Lamivudina ARV con Sustituir 1 NRTI con TDF + FTC TDF + 3TC/FTC Evitar 3TC/FMC sin TDF— es decir, evitar monoterapia 3TC Figura 8. Indicación inmediata para terapia anti-VIH. ARV, agente antiretroviral; FTC, emtricitabina; VHB, virus de hepatitis B; VIH, virus de inmunodeficiencia humana; 3TC, lamivudina; TDF, tenofovir. *ADN del VHB: ≥ 104 UI/mL (o > 105 c/mL) en pacientes HBeAg-positivos o HBeAg-negativos. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 148-164
n2-2010
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