Guías Clínicas 42 • Se han descrito reacciones cutáneas fatales y graves no fatales, incluyendo síndrome de Stevens- Johnson, reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), en pacientes que estaban recibiendo tratamiento de combinación con telaprevir. • Con PEG-IFN y ribavirina se ha comunicado anemia. El agregado de telaprevir a PEG-IFN y ribavirina se acompaña de una disminución adicional en las concentraciones de hemoglobina. • Habría que informar a los pacientes que el tratamiento de combinación con TVR puede provocar una erupción cutánea que puede ser grave, pero que se puede acompañar de fiebre y lesiones cutáneas, puede requerir tratamiento urgente en un hospital y puede incluso llevar a la muerte. Los pacientes deben notificar inmediatamente a su prestador de salud si observan cualquier alteración cutánea o prurito. Los pacientes no deben interrumpir TVR debido a una erupción, a no ser que su proveedor de salud se lo indique. Fuente: FDA Highlights of prescribing information for telaprevir (Incivek) (http://www.accessdata.fda. gov/drugsatfda_docs/label/2012/201917s003lbl.pdf). 5.5.6. Regímenes de tratamiento completamente orales sin Interferón para HCC en 2014 y posteriormente • La terapia basada en IFN ha sido el estándar de cuidado de la HCC durante los últimos 20 años. La combinación de PEG-INF y RBV ha dado una RVS en 50% de los casos de pacientes con hepatitis C crónica con GT1 y hasta 70% a 80% en GT31. Sin embargo, la terapia basada en IFN lleva todo un año, es inyectable y se acompaña de efectos colaterales severos y mala tolerabilidad. En 2011, aparecieron en el mercado los inhibidores de proteasa (IP) de primera generación, TVR y BOC, para hepatitis C como triple terapia (IP más peg- INF más RBV). Sin embargo, estos medicamentos están limitados por la aparición de resistencias, altas tasas de efectos colaterales, entre los que se incluyen eritema y citopenias, así como menos efectividad en pacientes con cirrosis y respondedores nulos a la terapia de estándar de cuidado2,3. • La primera terapia exitosa comunicada con AAD sin IFN fue con asunaprevir y daclatasavir, con una tasa de RVS de 90%. Otro estudio (ELECTRON) que utiliza Sofosbuvir en combinación con RBV para el tratamiento de pacientes con HCC con GT2 y GT3 logró una tasa de RVS de 100%, independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento anterior. Los resultados preliminares de AAD informados por diferentes autores mostraron una tasa de RVS de 88% a 100% en GT2 y GT3 y 83% a 100% en GT14,5. Guía de hepa titis c - M. Umar et al. • A la luz de la información que surge de los diferentes estudios y la aprobación de Sofosbuvir por la FDA en diciembre de 2013, los pacientes con HCC en países con abundancia de recursos se indica usar la combinación de AAD oral sin IFN, lo que muestra buena eficacia, mejor tolerabilidad y menor resistencia. En las regiones con recursos limitados, en el caso de pacientes con GT2 y GT3 e IL28b-cc positivo, se seguirá con PEG-INF y RBV como patrón oro. Los costos y la disponibilidad seguirán restringiendo el uso de AAD en países con recursos limitados. Sin embargo la terapia oral sin IFN ser personalizada y se debe ajustar el cuidado con los recursos disponibles. Resumen Ventajas de AAD 1. Toda la terapia es oral, sin inyectables. 2. Pangenotípico. Estudios fase 2 recientes avalan la eficacia de AAD en todos los genotipos (1 a 6). 3. Sofosbuvir es efectivo en combinación con Peg + RBV y monoterapia, así como en combinación con otros AAD. 4. Ausencia de recaída viral durante el tratamiento y alta barrera de resistencia. 5. Efectivo en IL28B CT, variantes TT. 6. Dosificación sencilla, independiente de la ingesta de alimentos, efectos colaterales mínimos, y tratamiento más breve. 7. Efectivo en pacientes con o sin tratamiento previo. Desventajas 1. Los costos son particularmente altos para las regiones con recursos limitados y los estudios publicados son más pequeños, con poca experiencia en diferentes grupos de pacientes. Referencias 1. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginter-feron alfa-2a plus Ribavirinfor chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347: 975-82. 2. Jacobson IM, McHutchison JG, Dusheiko G, et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2011; 346: 2405-16. 3. Poordad F, McCone J Jr, Bacon BR, et al. Bocepravir for untreated chronic VHC genotype 1 infection. N Engl J Med 2011; 364: 1195-206. 4. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodríguez-Torres M, et al. High rate of sustained virological response with the all- oral combination of daclatasvir (NS5A inhibitor) plus sofosbuvir (nucleotide NS5B inhibitor), with or without ribavirin, in treatment-naıve patients chronically infected with VHC genotype 1, 2, or 3. Program and abstracts of the 63rd Annual Meeting of the American Association of the study Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 1: 30-51
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