Guías Clínicas 27 GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: ESTREÑIMIENTO: UNA PERSPECTIVA MUNDIAL - G. Lindberg et al. 4.2. Abordaje sintomático Una vez que se haya estudiado y descartado un estreñimiento orgánico y secundario, la mayoría de los casos pueden ser manejados adecuadamente con un abordaje sintomático. • El abordaje graduado del tratamiento se basa en recomendar cambios en el estilo de vida y la dieta, interrumpiendo o reduciendo medicaciones que producen estreñimiento y administrando suplementos con fi bra u otros agentes formadores de volumen. Generalmente se recomienda un aumento gradual de la fi bra (ya sea como suplementos estandarizados o incorporada en la dieta) y un aumento de la ingesta de líquidos. • El segundo paso en el abordaje graduado es agregar laxantes osmóticos. La mejor evidencia es utilizar polietilenglicol, pero también existe buena evidencia para la lactulosa. Las nuevas drogas lubiprostona y linaclotida actúan estimulando la secreción ileal y aumentando así el agua fecal. Prucaloprida también está aprobada en muchos países y en Europa. • El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas, y fármacos proquinéticos. Se pueden administrar laxantes estimulantes por vía oral o rectal para estimular la actividad motriz colorrectal. Los fármacos proquinéticos también buscan aumentar la actividad de propulsión del colon, pero a diferencia de los laxantes estimulantes, que deben tomarse ocasionalmente, estos están diseñados para administrarse a diario. 4.3. Dieta y suplementos • La modifi cación de la dieta puede consistir en agregar fi bras para lograr una dieta rica en fi bras (25 g de fi bras) y suplementos de líquidos (hasta 1,5-2,0 L/día); puede mejorar la frecuencia de las deposiciones y disminuir la necesidad de laxantes. • No existen evidencias que las medidas vinculadas a la dieta y al estilo de vida tengan ningún efecto sobre el estreñimiento en los individuos de edad, mientras que los suplementos de fi bra y los laxantes osmóticos simples, habitualmente constituyen un manejo adecuado para el estreñimiento en estos pacientes. • En los pacientes con dilatación colónica debe evitarse la suplementación con fi bras. • Los suplementos con psilio y lactulosa pueden ser útiles para el tratamiento del estreñimiento crónico. 4.4. Medicación • Los trastornos de evacuación responden mal a los programas de laxantes orales estándar. Si un trastorno de la evacuación interviene de manera considerable en el estreñimiento, debe considerarse biofeedback y entrenamiento de la musculatura pélvica. Entre los factores críticos para el éxito se encuentran el nivel de motivación del paciente, la frecuencia del programa de entrenamiento y la participación de un psicólogo conductista y un nutricionista. • Si falla el abordaje de la dieta, se puede utilizar polietilenglicol (17 g de laxante PEG durante 14 días) o lubiprostona (24 mg dos veces por día) para promover la función intestinal en los pacientes con estreñimiento crónico. • Los agentes proquinéticos (por ejemplo, prucaloprida un antagonista de los receptores 5-HT4) pueden utilizarse en el SII con predominancia del estreñimiento. • Los agentes laxantes sencillos, como leche de magnesia, senna, bisacodilo, y los agentes que ablandan las heces son una elección razonable para tratar el estreñimiento. 4.5. Cirugía • Si el tratamiento fracasa una y otra vez en el estreñimiento por tránsito lento, un grupo seleccionado de pacientes bien evaluados e informados pueden benefi ciarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal. La indicación excepcional de colectomía debe establecerse en un centro terciario especializado y con experiencia. Pueden verse resultados decepcionantes, en los que el paciente puede quedar con incontinencia fecal y estreñimiento recurrente después de la cirugía, especialmente con trastornos de la evacuación. • Son muy pocos los pacientes que se benefi cian de una colostomía (reversible) para tratar el estreñimiento. 4.6. Resumen basado en la evidencia Tabla 9. Resumen: base de evidencia para el tratamiento del estreñimiento (adaptado de Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am 2009; 19: 117-39) Modalidades de tratamiento usados comúnmente para el Nivel de recomendación estreñimiento y grado de evidencia Agentes de volumen Psilio Nivel II, grado B Policarbofi lo cálcico Nivel III, grado C Salvado Nivel III, grado C Metilcelulosa Nivel III, grado C Laxantes osmóticos Polietilenglicol Nivel I, grado A Lactulosa Nivel II, grado B Agentes humidifi cantes Dioctil sulfosuccinato Nivel III, grado C Laxantes estimulantes Bisacodil/picosulfato de sodio Nivel II, grado B* Senna Nivel III, grado C Otros Prucaloprida Nivel I, grado A* Lubiprostona Nivel I, grado A* Terapia de biofeedback para trastornos de la evacuación Nivel I, grado A Linaclotida Nivel II, grado B* Cirugía para inercia colónica severa Nivel II, grado B *Adaptado por el actual equipo de revisión de las guías de estreñimiento. Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 1: 22-28
gastro 1-2012.indd
To see the actual publication please follow the link above