Guías Clínicas 26 GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: ESTREÑIMIENTO: UNA PERSPECTIVA MUNDIAL - G. Lindberg et al. grafía simple de abdomen. Si se constata la persistencia de más del 20% de los marcadores en el colon, signifi ca que el tránsito esta retardado. La acumulación distal de los marcadores puede indicar un trastorno de la evacuación, y en los casos típicos de estreñimiento por tránsito lento casi todos los marcadores se mantienen y se observan tanto en el colon derecho como en el izquierdo. Varias compañías producen marcadores, pero estos también se pueden hacer de un tubo radiopaco que no implique riesgos para el paciente, cortándolo en pequeños trozos de 2-3 mm de longitud. Se puede colocar un número adecuado de marcadores (20-24) en cápsulas de gelatina para facilitar su ingestión. 3.6. Evaluación clínica La clasifi cación del estreñimiento de los pacientes debería ser posible en base a la historia médica y un correcto examen y valoración de laboratorio. Tabla 7. Categorías de estreñimiento en base a la evaluación clínica Tipo de estreñimiento Hallazgos típicos Estreñimiento de tránsito normal, SII en el que predomina el estreñimiento • Historia del paciente, nada patológico en el examen o inspección física • Dolor y distensión • Sensación de evacuación incompleta Estreñimiento por tránsito lento • Tránsito colónico lento • Función normal del piso pélvico Trastorno de la evacuación • Esfuerzo defecatorio prolongado/ excesivo • Defecación difícil aún con deposiciones blandas • El/la paciente aplica presión perineal/ vaginal para defecar • Maniobras manuales para ayudar a la defecación • Alta presión basal del esfínter (manometría anorrectal) Estreñimiento idiopático/orgánico/ secundario • Efectos colaterales conocidos de medicamentos • Medicación que contribuye • Obstrucción mecánica probadatrastornos metabólicos • Exámenes de sangre anormales 3.7. Opciones en cascada para investigar el estreñimiento severo y refractario al tratamiento Nivel 1: Recursos limitados a) Anamnesis y examen físico general. b) Examen ano rectal. Diario con registro de los movimientos intestinales durante 1 semana. c) Estudio del tránsito usando marcadores radioopacos. d) Prueba de expulsión del balón. Nivel 2: Recursos intermedios a) Anamnesis y examen físico general. b) Examen ano rectal. Diario con registro de los movimientos intestinales durante 1 semana. c) Estudio del tránsito usando marcadores radioopacos. d) Prueba de expulsión del balón o defecografía. Nivel 3: Recursos amplios a) Anamnesis y examen físico general. b) Examen ano rectal. Diario con registro de los movimientos intestinales durante 1 semana. c) Estudio del tránsito usando marcadores radioopacos. d) Defecografía o proctografía -resonancia magnética (RMN). e) Manometría anorrectal. f) Electromiografía (EMG) del esfínter. 4. Tratamiento 4.1. Esquema para el manejo general del estreñimiento Tabla 8. Manejo general del estreñimiento 1. Anamnesis del paciente + examen físico 2. Clasifi car el tipo de estreñimiento del paciente: ver Tabla 7 (categorías de estreñimiento) 3. Abordaje médico en casos de estreñmiento de tránsito normal no complicada y sin síntomas de alarma • Fibra, leche de magnesia • Agregar lactulosa/PEG • Agregar bisacodilo/picosulfato de sodio • Ajustar la medicación a demanda 4. En estreñimiento resistente al tratamiento, las investigaciones especializadas a menudo pueden identifi car una causa y orientar el tratamiento • Pruebas de sangre estándar y evaluación anatómica del colon para descartar causas orgánicas; manejar el estreñimiento subyacente que provoca la patología • La mayoría de los pacientes tendrá una evaluación clínica normal o negativa y puede cumplir los criterios para SII de estreñimiento predominante. Estos pacientes probablemente se benefi cien del tratamiento con fi bras y/o laxantes osmóticos 5. Si el tratamiento fracasa, continuar con pruebas especializadas (esto tal vez sólo se aplique al nivel de “recursos amplios”) • Identifi car CTL con un estudio de marcador radioopaco • Excluir trastornos de evacuación con manometría anorrectal y prueba de expulsión del balón • Evaluar defectos anatómicos con defecografía 6. Tratamiento de CTL con programas de laxantes agresivos • Fibra, leche de magnesia, picosulfato de sodio/bisacodilo • Prucaloprida, lubiprostona • Si no mejora agregar lactulosa/PEG • En el estreñimiento refractario, unos pocos pacientes altamente seleccionados pueden benefi ciarse de cirugía SII: síndrome de intestino irritable; PEG, polietilenglicol; CTL, estreñimiento por tránsito lento. Gastroenterol. latinoam 2012; Vol 23, Nº 1: 22-28
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