Guías Clínicas 7.1. Diagnóstico diferencial de várices esofágicas/hemorragia (Tabla 5) El diagnóstico diferencial de hemorragia varicosa incluye todas las etiologías de sangrado gastrointestinal (alto). Las úlceras pépticas también son más frecuentes en los pacientes portadores de cirrosis. Tabla 3. Pronóstico en pacientes con várices esofágicas • Aproximadamente 30% de los pacientes con várices esofágicas presentarán sangrado dentro del primer año siguiente al diagnóstico. La mortalidad derivada de los episodios de sangrado depende de la severidad de la hepatopatía subyacente • La mortalidad resultante de cualquier episodio de sangrado puede variar entre < 10% en pacientes cirróticos bien compensados con un grado A de Child-Pugh hasta > 70% en los que tienen un estadío de cirrosis avanzada Child-Pugh C. El riesgo de repetición del sangrado es elevado, alcanzando 80% en el primer año • Al comparar los pacientes que presentan un gradiente de presión venosa hepática > 20 mmHg dentro de las 24 horas de hemorragia varicosa, con los que tienen presión inferior, se ve que los primeros están en mayor riesgo de sangrado recurrente dentro de la primera semana de admisión, o de fracaso en el control de sangrado (83% contra 29%) y tienen una mayor tasa de mortalidad al año (64% contra 20%) • Aproximadamente el 60% de los pacientes no tratados presentan “repetición tardía del sangrado” dentro del primer y segundo año de la hemorragia índice Aparición de las várices • Presión elevada de la vena porta: GPVH > 10 mmHg en pacientes que no tienen várices en el tamizaje endoscópico inicial Progresión de pequeñas a grandes várices • Cirrosis descompensada (Child-Pugh B/C) • Cirrosis alcohólica • Presencia de marcas rojas en la endoscopia basal (= vénulas dilatadas longitudinales que simulan marcas de latigazo en la superficie de la várice) Episodio inicial de sangrado varicoso • Mala funcionalidad hepática • Continúa el consumo de alcohol • Ascitis • Reflujo ácido Hemorragia varicosa • Tamaño de las várices –mayor riesgo de primera hemorragia 45 GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: VÁRICES ESOFÁGICAS - P. Dite et al. guna, una, dos, o tres de estas condiciones, se estima entonces que tienen várices < 10%, 20-50%, 40-60%, y > 90% de los pacientes, respectivamente. La presencia de una o más de estas condiciones representa una indicación para endoscopia para investigar várices y realizar profi laxis primaria contra el sangrado en los pacientes cirróticos (Figura 3). 7. Diagnóstico y diagnóstico diferencial (Tabla 4) La esofagogastroduodenoscopia es el patrón oro para el diagnóstico de várices esofágicas. Si no se dispone de patrón oro, otros posibles pasos diagnósticos serían la ecografía con Doppler de la circulación sanguínea (no la ecografía endoscópica). Si bien es una mala segunda opción, ciertamente puede demostrar la presencia de várices. Entre otras alternativa, se puede utilizar la radiografía baritada (con ingestión de bario) del esófago y estómago, y angiografía y manometría de la vena porta. Es importante valorar la ubicación (esófago u estómago) y el tamaño de las várices, los signos de sangrado inminente, que puede ser un primer sangrado agudo, o recurrente, y (si corresponde) debe considerarse la causa y la gravedad de la hepatopatía. No hay várices GPVH normal/<10 mmHg Várices pequeñas sin hemorragia Circulación hiperdinámica Velocidad de desarrollo de las várices 8% por año Várices medianas/grandes sin hemorragias Circulación hiperdinámica Progresión de pequeña a grande 8% por año Hemorragia varicosa Presión > tensión de la pared de la várice (> 10-12 mmHg) Hemorragia esofágica 5%-15% anual Hemorragia gástrica: se describe sangrado en pacientes con várices gástricas en aproxidamente 25% en 2 años (más alto para várices del fundus) Hemorragia recurrente Persistencia de la presión portal y condición varicosa Gastroenterol. latinoam 2011; Vol 22, Nº 1: 42-52 (15% por año) en pacientes con várices grandes • Cirrosis descompensada (Child-Pugh B&C) • Presencia de marcas rojas en la endoscopia Figura 3. Factores de riesgo para várices esofágicas y hemorragia. GPVH, gradiente de presión venosa hepática. Figura 2. Historia natural de las várices y hemorragias en pacientes con cirrosis. GPVH: gradiente de presión venosa hepática.
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