Guías Clínicas 114 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile pacientes HBeAg positivos. Grado de recomen-dación B y de al menos un año para HBeAg negativos. Grado de recomendación A5. b) Para Peg-Interferón, la duración de la terapia es de 12 meses en HBeAg positivos y negativos Grado de recomendación B y A respectiva-mente5. 22. En relación a la duración de la terapia en antivira-les orales: a) En los pacientes HBeAg positivos el tratamien-to se puede detener cuando se hubiese obtenido la seroconversión HBeAg con ADN-VHB indetectable en al menos 2 oportunidades sepa-radas por 6 meses (terapia de consolidación: 6 a 12 meses), para así maximizar la durabilidad de la respuesta antiviral Grado de recomenda-ción B5. b) En los pacientes HBeAg negativos, no está definida la duración del tratamiento, pero la suspensión de la terapia podría considerarse si se logra ADN-VHB repetidamente indetectable en 3 oportunidades separadas por 6 meses. Gra-do de recomendación B5. 23. Para aquellos pacientes con VHB crónica que desarrollan: a) Resistencia a lamivudina, se recomienda la adición de adefovir Grado de recomendación A u opcionalmente el cambio a entecavir en dosis más alta (1 mg/día). Grado de recomen-dación B5. b) Resistencia a adefovir (si no hay uso previo de lamivudina), se recomienda la adición o cambio a lamivudina, telvibudina, o entecavir Grado de recomendación B5. c) Resistencia a telvibudina,.se recomienda la adición de adefovir Grado de recomendación C5 o cambio a una terapia basada en interferón. Grado de recomendación B5. d) Resistencia a entecavir, Se recomienda la adi-ción de tenofovir. Grado de recomendación C5. 24. Para un adecuado control y tomas de decisiones en una infección crónica por VHB se debe disponer de carga viral ADN-VHB. El informe debe estar disponible en un tiempo razonable (2 semanas), debe expresarse en UI/ml (para permitir una co-rrelación con otros laboratorios), y en lo posible utilizar un método molecular sensible. Grado de recomendación B47. 25. Se debe tener acceso al estudio de genotipo VHB, que puede ayudar en la selección de la terapia antiviral y en la predicción de respuesta a terapias con Interferón. Grado de recomendación B47. 26. Se recomienda el uso de estudios genéticos (geno-tipo) para evidenciar cepas mutantes. Esto permite diferenciar la no-adherencia de la emergencia de cepas resistente. El “rebote virológico” debe ser evaluado mediante estudios de resistencia antes de introducir nuevos antivirales. Grado de recomen-dación C47. 27. Los estudios de carga viral deben ser monitoriza-dos cada 3 meses para permitir la detección precoz de resistencia viral en una fase en que la carga viral aún es baja. Grado de recomendación B47. 4. Seguimiento de pacientes con hepatitis crónica por VHB a. Pacientes tratados con interferón o antivirales orales La erradicación del VHB es prácticamente impo-sible por la incorporación del ADN viral al núcleo de los hepatocitos (ccc ADN). Lo ideal es reducir al máximo la replicación viral idealmente bajo los lími-tes de detección del RPC en tiempo real que es 10-15 IU/ml. La disminución sostenida a niveles no detec-tables disminuye el riesgo de resistencia a la terapia oral y aumenta la posibilidad de seroconversión de HBeAg positivo y pérdida del HBsAg8. La pérdida del antígeno de superficie en el paciente HBeAg positivo o negativo se asocia a una remisión completa de la enfermedad y mejoría del pronóstico. En pacientes HBeAg positivo la seroconversión (conversión a HBeAg negativo/Anti-HBeAg positivo) se asocia a un mejor pronóstico. En pacientes HBeAg positivo que no seroconvierten o HBeAg negativo el objetivo deseable es mantener la carga viral indetectable por tiempo prolongado. En el seguimiento de los pacientes hay varias for-mas de controlar la terapia antíviral: a) Con aminotransferasas (respuesta bioquímica). b) Antígeno e y anti antígeno e y antígeno de super-ficie (respuesta serológica). c) Carga viral del VHB (Respuesta virológica). d) Eventualmente con la histología. En los pacientes HBeAg positivos que reciben anti-virales orales, se recomienda controlar perfil hepático y mediciones de carga viral cada 6 meses, y HBeAg/ anti-HBeAg cada 6 meses. Si están recibiendo adefo-vir o tenofovir deben controlarse además creatinina cada 3 meses. Los pacientes que seroconvierten a anti-HBeAg positivos podrían suspender la terapia oral luego otros 6 a 12 meses más de tratamiento (“de consolidación”). En los pacientes HBeAg negativos que reciben antivirales orales, se recomienda controlar perfil hepático y carga viral cada 6 meses, para ver la res-puesta al antiviral. Una vez que logren cargas virales indetectables, controlar HBsAg cada 6-12 meses. La duración de la terapia en estos casos no está del todo definida y debe estarse atentos a una elevación de la Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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