Guías Clínicas 113 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile 3. La biopsia hepática permite definir el grado y severidad de la necro- inflamación (estadio) y la magnitud de la fibrosis (etapa). Grado de reco-mendación B8, 46. 4. En ausencia de contraindicación para el proce-dimiento, se recomienda realizar una biopsia hepática para decidir el inicio de una terapia antiviral en los pacientes con hepatitis B crónica con replicación viral (ADN-VHB > 2.000 IU/ml), elevación persistente o fluctuante de transaminasas y en mayores de 40 años, para evaluar el grado de necro-inflamación, el estadio de fibrosis y además excluir otras causas de elevación de transaminasas. Grado de recomendación A5,8,46. 5. Se recomienda realizar la biopsia hepática en pa-cientes mayores de 40 años y con transaminasas normales. Grado de recomendación B5. 6. No es necesario realizar una biopsia hepática a pacientes con hepatitis B crónica que presenten evidencias de cirrosis hepática sugerida por la clínica, laboratorio, estudios de imágenes o por hallazgo de várices en la endoscopía, pues en di-chos casos está indicado la terapia antiviral por el daño hepático ya producido. Tampoco es necesario realizar la biopsia hepática en pacientes que por otros motivos serán sometidos a tratamiento anti-viral sin importar el grado de actividad o estadio de fibrosis. Grado de recomendación A5,8,46. 7. No es necesario realizar biopsia hepática a los pacientes portadores inactivos de hepatitis B (infección crónica por VHB inactiva), ya que la probabilidad de encontrar inflamación y fibrosis es mínima y además, estos pacientes no tienen in-dicación de tratamiento. Grado de recomendación C5. 8. Los pacientes con replicación viral, pero con niveles repetidamente normales de transaminasas no deben ser tratados, excepto en casos de fibrosis avanzada o cirrosis. Estos pacientes requieren un seguimiento clínico, bioquímico y tamizaje de hepatocarcinoma cada al menos 6 meses. Grado de recomendación A5,8. 9. El objetivo del tratamiento antiviral es obtener una carga viral ADN-VHB indetectable, con el test más sensible posible (actualmente Taqman). No se recomienda el uso de técnicas moleculares poco sensibles. Grado de recomendación C47. 10. Se debe considerar el tratamiento antiviral en aquellos pacientes con hepatitis crónica VHB con transaminasas persistentemente elevadas (> 2 veces lo normal), y con carga viral ADN-VHB mayor a 2 x 104 UI/ml (105 copias/ml) si fuesen HBeAg positivos o carga mayor a 2 x 103 UI/ml (104 copias/ml) si fuesen HBeAg negativos. Grado de recomendación A5. 11. Más recientemente las Guías Alemanas (2007) han recomendado el tratamiento en todos los pacientes con VHB con carga > 104 copias/ml, en presencia de ALT > 2 veces lo normal o fibrosis (≥ F2 en histología) o con riesgo de hepatocarcinoma, sin importar si son HBeAg positivos o negativos Gra-do de recomendación B43. 12. El tratamiento VHB se debe iniciar lo antes posi-ble en casos de descompensación hepática. Grado de recomendación B5. 13. Los pacientes con VHB crónica (sean HBeAg po-sitivos o negativos) con una biopsia que demuestre necro-inflamación o fibrosis significativas, deben ser considerados para tratamiento aún cuando tengan una carga viral baja (ADN-VHB < a 2 x 10 4 UI/ml) o transaminasas normales. Grado de recomendación B5. 14. Los pacientes con hepatitis crónica HVB pueden ser tratados con: a) Interferón convencional (5-10 mU, 3 veces a la semana sc) o Peg-interferón-α 2a (90-180 μg/ semana sc), entecavir (0,5 mg/día oral), ade-fovir (10 mg/día oral, telbivudina (600 mg/día oral) o lamivudina (100 mg /día oral). Grado de recomendación A. b) En casos de descompensación hepática inmi-nente, se recomienda el uso de lamivudina (Grado B), entecavir o telvibudina. Grado de recomendación C. 15. La lamivudina es un antiviral más económico, pero que se asocia a elevadas tasas de resistencia en monoterapia. Grado de recomendación A46. 16. Durante la terapia, se recomienda la monitoriza-ción de ALT, HBeAg y/o carga viral al menos cada 3 meses. Grado de recomendación A5. 17. Se recomienda la monitorización de la función renal en los pacientes en tratamiento con adefovir. Grado de recomendación A5. 18. Durante la terapia con interferón o Peg-interferón debe monitorizarse los posibles efectos adversos conocidos. Grado de recomendación A5. 19. Al término del tratamiento, debe medirse SGPT y la carga viral mensualmente por los primeros 3 meses para detectar una recaída precoz, y luego cada 3 meses (en cirróticos y en pacientes que permanecen HBeAg/ADN-VHB positivos) o 6 cada meses (para respondedores). Grado de reco-mendación B5. 20. En pacientes con hepatitis crónica VHB no-respondedores a terapia antiviral, se recomienda controlar los marcadores de VHB para reconocer una respuesta tardía y planificar el re-tratamiento si estuviese indicado. Grado de recomendación B5. 21. Respecto a la duración de la terapia con interfero-nes: a) Al usar interferón convencional, la duración recomendada del tratamiento es de 6 meses en Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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