Guías Clínicas Tratar Biopsia es opcional 111 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile 3.6 Tratamiento de la infección crónica por VHB Una vez hecho el diagnóstico de HVB crónica puede recurrirse al algoritmo de manejo general pro-puesto por la AASLD (2007) para definir la terapia. Figuras 2 y 3. En una muy reciente y completa guía de recomen-dación alemana (2007)53, se recomienda simplificada-mente tratar a todos los pacientes con hepatitis crónica por VHB HBeAg positivos y negativos con el mismo punto de corte de > 2.000 UI/mL (> 104 copias/mL) si presentan: a) ALT > 2 veces lo normal o, b) Histología con fibrosis o necroinflamación al me-nos moderada o c) Antecedentes de alto riesgo de hepatocarcinoma (hombres, historia familia de hepatocarcinoma, edad > 40 años, exposición a aflatoxinas). En esta última guía, si los pacientes tienen menos de 104 copias/mL se controlan con exámenes cada 6-12 meses y si el paciente es un cirrótico con carga viral detectable (ADN-VHB positiva), el paciente se trata con antivirales orales (entecavir o tenofovir). Esta conducta53 simplifica la conducta terapéutica tradicional y parece razonable. Además, incorpora a terapia a un número importante de pacientes en riesgo de muerte por causa hepática (insuficiencia hepática y hepatocarcinoma), que según las guías americanas ac-tuales (AASLD 2007) no habrían cumplido requisitos para ser tratados (27-70%)68,69. 3.7 Tratamiento de la infección aguda grave y no grave por VHB Los pacientes con infección aguda por VHB no tienen indicación de tratamiento antiviral, puesto que el 95% de los pacientes adultos inmunocompetentes con hepatitis aguda por VHB se recuperan espontá-neamente. La hepatitis aguda grave o severa se define cuando, en el curso de una hepatitis aguda, el valor de la protrombina cae a menos de 40%, lo que se denomina insuficiencia hepática. Cuando se agrega encefalopatía al cuadro anterior se denomina hepatitis fulminante (“acute liver failure”). Menos del 1% de las hepatitis aguda por VHB se presentan como he-patitis aguda grave o fulminante. Más del 95-99% de los adultos con hepatitis aguda por VHB se recuperan y seroconvierten a anti-HBsAg sin terapia antiviral6. Algunas personas con hepatitis aguda grave pueden beneficiarse del tratamiento con análogos nucleósidos. Existen reportes exitosos con el uso de lamivudina a nivel internacional y en Chile46,70. En base a estos estudios y recomendaciones de expertos, se reco-mienda el uso de antivirales en hepatitis aguda grave o fulminante, utilizado por períodos cortos como la-mivudina, tenofovir o entecavir, dada su rapidez en la HBeAg positivo ADN-VHB < 20.000 UI/ml (< 105 c/ml) ADN-VHB ≥ 20.000 UI/ml (>105 c/ml) SGPT normal SGPT > 2 veces Sobre el valor normal (Repetido) SGPT 1-2 veces Sobre el valor normal Biopsia si > 40 años Tratar Si hay inflamación o fibrosis en biopsia ALT cada 3 meses HBeAg cada 6 meses Figura 2. Manejo de hepatitis crónica HBeAg positiva (Adaptado de referencias 8, 48). HBeAg negativo ADN-VHB > 2.000 UI/ml ALT 1-2 veces sobre el valor normal No tratar ALT normal Pedir: ALT cada 3 meses por 3 veces, luego cada 6-12 meses ADN-VHB < 2.000 UI/ml y ALT < 1 vez ALT > 2 veces sobre el valor normal Tratar si hay inflamación en la biopsia ALT y ADN-VHB cada 3 meses No tratar ALT cada 3 meses por 3 veces, luego cada 6-12 meses reducción de la carga viral. Con ello podría reducirse la carga viral previa a un eventual trasplante hepático o mantener al paciente con disminución de la carga hasta su mejoría espontánea. La recomendación de tratar a estos pacientes tiene un nivel de evidencia y recomendación tipo B1 de las guías europeas. No está definido el tiempo de tratamiento, sin embargo, se propone al menos 3 meses después de seroconver-sión a anti-HBsAg o al menos 6 meses después de seroconversión a anti-HBeAg, en los que no pierden el HBsAg46. Tratar Biopsia es opcional No tratar y pedir ALT cada 3-6 meses HBeAg cada 6-12 meses No tratar Figura 3. Manejo de la hepatitis crónica HBeAg negativa (Adaptado de referencias 8, 55). Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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