Guías Clínicas 110 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Tabla 13. Resistencias cruzadas a diferentes antivirales de las cepas/variantes más frecuentes de resistencia5,8,53,62 Las causas que explican una “no respuesta prima-ria” incluyen: a. Resistencia viral. b. No adherencia a tratamiento. c. Mala-absorción o metabolismo rápido de la droga. El riesgo de resistencia antiviral es mínimo cuando el ADN-VHB sérico es de ≤ 400 copias/ml (≤ 80 UI/ mL) tras 6 meses de tratamiento antiviral. Se recomienda adicionar adefovir o cambiar a ente-cavir cuando a los 6 meses de terapia con telbivudina los niveles séricos de ADN-VHB se encuentre > 400 copias/ml (> 80 UI/mL). Esta consideración también debe realizarse frente a la no respuesta 24 semanas con lamivudina. La resistencia antiviral con adefovir es infrecuente durante el primer año de tratamiento, sin embargo, se recomienda agregar telbivudina o cambiar a entecavir cuando el paciente persiste con ADN-VHB > 1.000 copias/mL (> 200 UI/mL) tras 12 meses de terapia con adefovir. La resistencia antiviral debe sospecharse en todo Cepa mutante Droga Cepa salvaje M204I L180M + M204V A181T/V N236T L180M + M204V/I + I169T+ V173L + M250V L180M + M204V/I + T184G + S202I/G Lamivudina S R R I S R R Telbivudina S R R S S R R Entecavir S I/R I S S R R Adefovir S S S R R S S Tenofovir S S S S I S S Se muestran perfiles de substitución de aminoácidos en las variantes y su sensibilidad: S (sensible); I (susceptibilidad intermedia); R (Resistente). Tabla 14. Opciones terapéuticas en pacientes con resistencia a antivirales5,8,53,62 Tipo de resistencia antiviral Opción terapéutica Lamivudina Agregar adefovir o tenofovir (o cambiar a entecavir) Adefovir Agregar lamivudina o entecavir (o agregar telbivudina, o agregar lamivudina, o cambiar a entecavir) Entecavir Agregar adefovir o tenofovir Telbivudina Agregar adefovir o tenofovir (o cambiar a entecavir) Pautas según recomendación de la AASLD. Nota: Preferir la opción terapéutica inicial. paciente en que la carga viral aumente durante el tra-tamiento con análogos de núcleosidos8,45-46,62. En casos de “progresión virologica”, definido como un aumento de ADN-VHB sérico de > 1 log 10 c/ml (o UI/mL) en un paciente en tratamiento adherente antiviral, debe realizarse un análisis genotípico de la polimerasa del VHB. Un aumento en la carga viral es el primer signo de resistencia antiviral y es seguido posteriormente por un aumento en las transaminasas lo cual revela grados variables de necro-inflamación hepática. En casos de resistencia antiviral se recomienda cambiar/adicionar terapia antiviral lo más pronto posible, pues la respuesta a un segundo medicamento es mejor cuando se inicia inmediatamente frente al diagnóstico de “progresión virológica” que cuando se inicia junto al “rebote bioquímico” que es más tardío. Agregar una segunda droga parece más razonable que cambiarla definitivamente por otra, pues esta primera conducta disminuye el riesgo de resistencia antiviral a la segunda droga. Tabla 14. Las estrategias para prevenir el desarrollo de resis-tencia a antivirales incluyen: a. Uso de medicamentos de primera línea con una alta barrera genética o un perfil con baja tasa de resistencia como entecavir y tenofovir. b. Evitar el uso de antivirales con alta tasa de resis-tencias como lamivudina. c. El monitoreo cuidadoso continuo intratratamiento (cada 3 meses con ADN-VHB y la modificación de la terapia en sospecha de supresión incompleta de la replicación viral (falla primaria antiviral) o aparición de resistencia. d. Frente a una sospecha de cepa resistente (detectada por monitorización de cargas virales), e idealmente la identificando el patrón (genotipo y fenotipo), idear una estrategia de rescate usando el más efectivo antiviral disponible, sin reacción cruzada (generalmente adicionando antivirales) con el fin de minimizar el riesgo de inducir cepas resistentes a múltiples antivirales. Tablas 13 y 14. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
To see the actual publication please follow the link above