Guías Clínicas GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile una cirrosis descompensada por VHB, el tratamiento permanente con antivirales orales potentes es práctica-mente la única opción terapéutica fuera del trasplante hepático. En los pacientes HBeAg negativos, la duración del tratamiento tampoco está claramente definida49. Sin embargo, en un reciente trabajo con adefovir, un 67% de 33 pacientes mantuvieron una remisión bioquímica y viral (ADN-VHB < 50.000 copias/mL) por un pro-medio de 17 meses después de la suspensión de un tratamiento de 4-5 años con adefovir64. De esta forma un porcentaje importante de pacientes tratados durante algunos años (3-5 años) con antivirales orales podría permanecer en remisión por tiempos prolongados tras la suspensión del tratamiento. Lamivudina se ha aprobado su uso en niños y en mujeres embarazadas durante el tercer trimestre. Aun-que no se han realizado estudios que los comparen, la lamivudina ejerce una supresión más rápida y potente que el adefovir, pero a mediano plazo presenta tasas importantes de resistencia antiviral. Tabla 7. El rol de Tabla 11. Ajuste de dosis de análogos nucleósidos según función renal8 Clearance de creatinina (ml/ min) 108 Dosis recomendada • Lamivudina - ≥ 50 - 30-49 - 15-29 - 5-14 - < 5 100 mg/día 100 mg (primera dosis), luego 50 mg/día 35 mg (primera dosis), luego 25 mg/día 35 mg (primera dosis), luego 15 mg/día 35 mg (primera dosis), luego 10 mg/día • Adefovir - ≥ 50 - 20-49 - 10-19 - Hemodiálisis 10 mg/día 10 mg día cada 2 días 10 mg cada 3 días 10 mg a la semana (post diálisis) • Entecavir - ≥ 50 - 30-49 - 10-29 - < 10 o hemodiálisis o peritoneodiálisis ambulatoria contínua Primer tto Lamivudina R 0,5 mg/día 1 mg/día 0,25 mg/día 0,5 mg/día 0,15 mg/día 0,3 mg/día 0,05 mg/día 0,1 mg/día • Telbivudina - ≥ 50 - 30-49 - < 30 (sin diálisis) - Hemodiálisis 600 mg/día 600 mg cada 2 días 600 mg cada 3 días 600 mg cada 4 días (post diálisis) • Tenofovir - ≥ 50 - 30-49 - < 30 (sin diálisis) - Hemodiálisis 300 mg/día 300 mg/día 300 mg cada 3-4 días 300 mg cada 7 días (post diálisis) lamivudina en el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB actualmente es muy limitado, en presencia de otros análogos nucleósidos potentes y con menos tasas de resistencias65-67. La principal ventaja del adefovir comparado con lamivudina es que genera menos resistencia. Sin embargo, la supresión viral que ejerce es lenta y en la dosis aprobada, hasta en un 25% de los pacientes es insuficiente para lograr una adecuada supresión viral. El entecavir y el tenofovir, tienen una actividad an-tiviral mayor que la lamivudina y una bajísima tasa de resistencia antiviral. En pacientes HBeAg positivos, el entecavir (0,5 mg/día) logra una mayor disminución de la carga viral y mejoría histológica en comparación con la lamivudina (100 mg/día), aunque la tasa de seroconversión del HBeAg fue similar entre ambos grupos (21% vs 18%). El entecavir es un fármaco más nuevo, por lo que su seguridad y resistencias a más largo plazo son desconocidas y es de mayor costo que la lamivudina. 3.4 Pautas, dosificación y duración del tratamiento de la infección crónica por VHB (Tabla 11) Interferón convencional Se usa en dosis de 5 millones de UI diarias sc o 10 millones de UI tres veces por semana subcutáneas durante 16 ó 24 semanas. Peg-Interferón α-2 a y Peg-Interferón α-2 b Para Peg-Interferón alfa 2a la dosis es 180 μg semanales subcutánea durante 48 semanas. Para Peg- Interferón alfa 2b la dosis es de 1-1,5 ug/kg/semanal por 48 semanas. El tratamiento por 12 meses parece ser mejor que 4-6 meses, sin embargo, basándose en los ensayos fase II y III es posible que una dosis más baja y/o una duración más corta del tratamiento puedan ser suficientes en algunos pacientes con HBeAg positivo. Lamivudina La dosis recomendada para adultos con función renal normal es de 100 mg al día oral. En pacientes con insuficiencia renal debe ajustarse la dosis Tabla 11. La duración mínima del tratamiento es de un año. Los pacientes HBeAg que al final del año hayan sero-convertido (HBeAg negativo y anti-HBeAg positivo) deben ser tratados durante un período adicional de “consolidación” de 6 meses, después de haber con-firmado la seroconversión en dos determinaciones consecutivas con un intervalo entre ellas de al menos dos meses. En los pacientes que al finalizar el año de tratamiento no hayan seroconvertido, la decisión de continuar, interrumpir el tratamiento o cambiar a otro fármaco debe ser evaluada individualmente en función de la respuesta virológica y de la severidad de la enfermedad. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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