Alex Fabián Arenas1,2*
ORCIDRecibido: 15-06-2024
Aceptado: 30-06-2024
©2023 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Gastroenterología
Gastroenterol. latinoam. Vol. 35 Núm. 2 | https://doi.org/10.46613/gastrolat2024002-13
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Abstract
Crohn’s disease (CD) frequently requires surgery due to complications. Although traditionally reserved for complicated cases, primarily ileocecal early intestinal resection is gaining interest as an initial treatment. Studies suggest that early intestinal resection reduces relapses and the need for biological therapy compared to initial medical treatment. However, more research is needed to evaluate its long-term impact in real-world clinical practice.
Resumen
La enfermedad de Crohn (EC) frecuentemente requiere cirugía debido a complicaciones. Aunque tradicionalmente se reserva para casos complicados, la resección intestinal temprana (RIT) a nivel ileocecal está ganando interés como tratamiento inicial. Estudios sugieren que la RIT reduce recaídas y la necesidad de terapia biológica comparado con el tratamiento médico inicial. Sin embargo, se necesita más investigación para evaluar su impacto a largo plazo en la práctica clínica real.
La enfermedad de Crohn (EC) es una forma de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal, siendo la localización ileocecal también conocida como enfermedad L1) la más común. Al menos un tercio de los pacientes presenta enfermedad ileocecal aislada. Aunque la EC puede tener un curso clínico variable, a menudo progresa hacia complicaciones esteno- santes y penetrantes, lo que incrementa la necesidad de intervenciones quirúrgicas y afecta significativamente la calidad de vida (QoL) de los pacientes. La resección quirúrgica se vuelve casi inevitable a lo largo del curso de la enfermedad,
con una probabilidad del 20-40% durante el primer año y del 30-70% a los diez años del diagnóstico. Después de 15 años, la probabilidad de cirugía asciende al 70-90%[1]. Sin embargo, la cirugía no es curativa y la recurrencia postoperatoria sigue un patrón predecible: un año después de la resección, casi el 70% de los pacientes presentan nuevas lesiones en el íleon neoterminal (recurrencia endoscópica) y después de cinco años, entre el 20-60% desarrollarán síntomas (recurrencia clínica). Además, entre el 15-50% necesitarán una nueva resección intestinal debido a complicaciones o enfermedad refractaria (recurrencia quirúrgica)[2].
En cuanto a las estrategias terapéuticas, el tratamiento temprano y eficaz de la EC es crucial para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar los resultados a largo plazo. Las mejoras en la terapia médica inicial (TMI), especialmente el uso de inmunosupresores, han favorecido un enfoque conservador en el manejo de la EC. La terapia con anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF) es fundamental para el tratamiento de la EC moderada a grave[3,4]. Actualmente, se prefiere un enfoque agresivo “top down” con terapia biológica como primera línea, logrando mejores tasas de remisión y menor uso de esteroides, aunque asociado con pérdida de respuesta, eventos adversos y altos costos[5].
Aunque el tratamiento quirúrgico se recomienda tradicionalmente en casos de EC complicada (estenosis-fístulas) o para pacientes refractarios a terapia médica, el interés en la resección intestinal temprana (RIT) ha aumentado[6,7]. Desde 1970, algunos autores han defendido la cirugía precoz como el abordaje de elección en la EC[8]. En el ensayo clínico aleatorizado (ECA) Laparoscopic Ileocolic Resection Versus Infliximab Treatment of Recurrent Distal Ileitis in Crohn’s Disease (LIR!C), la mejoría en la calidad de vida con la resección ileocecal fue comparable a la del infliximab al año de seguimiento como tratamiento de primera línea para pacientes con EC ileocecal limitada y no estenosante[9]. Un análisis retrospectivo de a largo plazo (mediana de 5 años) demostró que los individuos en el grupo de resección ileocecal no requirieron nueva cirugía ni tratamiento médico, a diferencia del grupo anti-TNF, donde el 48% necesitó cirugía y el resto continuó con terapia biológica[10]. Además, un análisis separado sobre economía de la salud mostró que los pacientes del grupo quirúrgico del ensayo LIR!C incurrieron en menores costos sanitarios directos y experimentaron más años de vida ajustados por calidad en comparación con el grupo de infliximab[11].
Un meta-análisis de Ryan ÉJ et al., que incluyó 7 estudios con 1.863 pacientes con EC ileocolónica, sugirió que la RIT podría estar asociada con menos recaídas y menor necesidad de terapia biológica que la TMI12. Otro meta-análisis reciente de Husnoo N. et al., que incluyó 8 estudios con 1.867 pacientes con EC ileocolónica, encontró una menor necesidad de tratamiento farmacológico en el grupo de RIT, con una tasa de resección intestinal a los 5 años del 7,8% en el grupo de RIT frente al 25,4% en el grupo TMI (OR = 0,32; IC95%: 0,19-0,54; p < 0,0001). Estos resultados fueron consistentes en el análisis del subgrupo de pacientes con EC íleon distal o ileocecal (L1)13. Dentro de las limitaciones de estas revisiones sistemáticas con meta-análisis, es la heterogeneidad de sus estudios incluidos y la predominancia de estudios observacionales, donde la RIT estuvo en algunos casos condicionada a fenotipos complicados EC (estenosante-pe- netrante). Sólo los dos ECAs incluidos, reportaron la cirugía temprana en EC “no complicado”. A pesar de que algunos estudios incluyeron otras localizaciones de EC, dos tercios de los pacientes incluidos en el último meta-análisis tienen localización L113 (Tabla 1).
Tanto las guías americanas como las europeas respaldan considerar la RIT como una alternativa a la TMI para la EC localizada, especialmente en el íleon terminal-ileocecal[14,15]. El mecanismo por el cual una cirugía temprana conduce a una remisión más estable no está completamente aclarado, pero se sugiere que la resección eliminaría la carga de grasa mesentérica progresiva y el intestino con inflamación crónica, modificando el comportamiento de la enfermedad y previniendo el daño intestinal acumulativo. De esta forma, la RIT podría representar una estrategia “top down” más agresiva, logrando un mejor control de la EC al reducir o eliminar la carga inflamatoria[16].
A pesar de esta evidencia, el impacto a largo plazo de la RIT para la EC localizada permanece en gran medida inexplorado en el mundo real. El estudio reciente de Agrawal et al., utilizando una cohorte poblacional (1.279 pacientes incluidos), comparó los resultados a largo plazo de la resección ileocecal temprana versus la terapia con anti-TNF. Los autores reportaron que el riesgo del “outcome” compuesto (hospitalización, repetición de cirugía relacionada con EC, exposición a corticoides y EC perianal) fue un 33% menor en el grupo con resección ileocecal en comparación con el uso de anti-TNF como terapia primaria. De las personas que se sometieron a resección ileocecal, aproximadamente la mitad no recibieron tratamiento a los 5 años de seguimiento[17]. En el estudio de retrospectivo multicéntrico de Avellaneda et al (LATAM study), compararon resultados postoperatorios después de una resección ileocecal entre pacientes con EC luminal (estrategia RIT) versus EC complicada (estenosis-fístulas). Se incluyeron 337 pacientes operados durante 8 años, donde el grupo con EC luminal se asoció con tasas más bajas de complicaciones posoperatorias generales[18].
En el intento de responder cuándo sería el mejor momento para una cirugía primaria en pacientes con afectación luminal (fenotipo inflamatorio) ileocecal, la mayoría de los estudios reportan una “cirugía temprana”, pero no es del todo fácil, ya que no existe una definición universalmente aceptada. Anteriormente, se consideraba temprana si ocurría dentro del primer año tras el diagnóstico, sin embargo, importante considerar que la progresión del comportamiento de la enfermedad desde inflamación luminal hacia lesiones estenóticas o penetrantes no ocurre al mismo ritmo en todos los pacientes. Algunos presentarán complicaciones estenosantes o penetrantes tempranas que pueden requerir una intervención quirúrgica inmediata, pero no necesariamente una cirugía temprana. Por lo tanto, la indicación “temprana” de la cirugía no debe basarse en un determinado período de tiempo desde el diagnóstico en términos de años o meses sino más bien en el fenotipo específico. Por lo tanto, la cirugía temprana debe definirse como la resección quirúrgica realizada por enfermedad inflamatoria luminal, sin resecciones previas (no relacionadas con recurrencia postoperatoria), no complicada por estenosis fibróticas o perforación en las que la cirugía es inevitable[19].
| Tabla 1. Estudios que comparan los resultados de la resección intestinal temprana y el tratamiento médico (o cirugía tardía) para la enfermedad de Crohn ileocecal | |||||
| Autor (año de publicación) | Tipo de estudio, período de seguimiento | Criterios de inclusión | Resección intestinal temprana | Terapia médica inicial o cirugía tardía | Puntos finales |
| Aratari (2007)[20] | Cohorte retrospectiva; Mediana de 147 meses (12-534) | Resección quirúrgica previa para EC ileal (EC con o sin compromiso colon) | Cirugía temprana en el momento del diagnóstico por una presentación aguda de EC (n = 83) | Cirugía tardía durante el curso de la enfermedad (n = 124) | 1. Tasa de clínica recurrente
2. Necesidad de inmunosupre- sores, necesidad de resección quirúrgica |
| Latella (2009)[21] | Cohorte retrospectiva 1980-2005; EBR:
Mediana 167.8 meses (12-468), TMI: Mediana 138,0 meses (32-540) |
Pacientes con una nueva diagnóstico de EC | RIT el momento del diagnóstico por una presentación aguda de EC (abdominal aguda) (n = 115) | TMI (n = 375) | 1. Necesidad de la primera resección intestinal desde el diagnóstico
2. Necesidad de terapia médica |
| Goloivcs (2013)[22] | Cohorte retrospectiva 1977-2008; Mediana 11.4 años | Pacientes con un nuevo diagnóstico de EC | RIT dentro de 1 año del diagnóstico (n = 63) | TMI durante el primer año de diagnóstico (n = 428) | Curso de la enfermedad, exposición de drogas, necesidad de cirugía y tasas de nueva cirugía |
| An (2016)[23] | Cohorte retrospectiva 1995-2014; Mediana 67-97 meses | Pacientes con EC ileal o ileocecal | RIT al diagnóstico para la presentación aguda de EC, o cirugía dentro de 6 meses del diagnóstico de EC (n = 62) | TMI (n = 116) “Terapia diferida” – Subgrupo que tuvo cirugía después de 6 meses (n = 62) | Necesidad de cirugía recurrente, 2. Número y duración de hospitalizaciones, necesidad de terapia médica |
| Gerdin (2016) (Swedish Crohn’s trial)[24] | ECA 1999-2007 1, 3, 5 años | Pacientes con EC ileal o ileocecal diagnosticados < 1 año antes de la inclusión y que no habían recibido ninguna terapia médica previa | Resección ileocecal abierta (n = 18) | Inducción de la remisión con infliximab y tratamiento con azatioprina o 6MP (n = 18) | Actividad EC (CDAI) a 1,3 y 5 años. 2. Calidad de vida con SF-36 y una escala analógica visual |
| Ponsioen
(2017) (LIRIC trial)[9] |
ECA 2008-2015; 12 meses | EC activa del íleon terminal, con al menos 3 meses de tratamiento médico inmunosupresor | Resección ileocólica laparoscópica (n = 73) | Infliximab (n = 70) | 1. Puntaje QoL evaluado con SF-36.
2. días sin licencia por enfermedad, tasa de cirugía, costos de atención médica por QALY |
| Stevens (2020) (LIRIC retrospective follow-up of LIRIC trial)[10] | Cohorte retrospectiva 2008-2015; Mediana 63,5 meses | EC activa del íleon terminal, con al menos 3 meses de tratamiento médico inmunosupresor | Resección ileocecal laparoscópica (n = 69) | Infliximab (inducción seguida de mantenimiento) (n = 74) | Necesidad de cirugía/resección recurrente o anti-TNF, duración de la primera terapia, tasa de factores que afectaron a la necesidad de una resección adicional, calidad de vida |
| Keim (2021)[25] | Cohorte retrospectiva 2006-2017; 2 años | Resección ileocecal previa debido a EC íleon terminal | Resección primaria (n = 29) | Resección siguiendo un período de TMI (n = 29) | 1. Necesidad de TMI dentro de 2 años después de la cirugía
2. Tiempo entre resección primaria y resección de seguimiento |
| Agrawal (2023)17 | Cohorte retrospectiva 2003-2018; 5 años seguimiento | EC ileal o ileocecal | Resección ileocecal (n = 581) | TMI anti-TNF (n = 698) | El outcome primario fue la combinación de los siguientes resultados > 30 días posterapia: hospitalización relacionada con la EC, exposición a corticosteroides, cirugía mayor relacionada con la EC y EC perianal |
Abreviaciones: EC, enfermedad de Crohn; RIT, resección intestinal temprana; TMI, terapia médica inicial; QALY,quality-adjusted life year; SF-36, SF, encuesta breve de 36 ítems; CDAI, Crohn’s disease activity index; QoL, calidad de vida; ECA, ensayo clínico aleatorizado
Como conclusiones, existiría evidencia significativa a favor de una resección intestinal temprana en el manejo de una EC luminal (fenotipo inflamatorio) con afectación ileocecal. Esto traería un cambio de paradigma, trayendo a la cirugía temprana como una real alternativa frente al inicio de terapia biológica, ofreciendo a los pacientes un cambio en el curso de su enfermedad. Integrar esta estrategia será todo un desafío para la medicina de precisión.
Conflicto de intereses: Los autores de este estudio no tienen conflictos de interés.
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