Efecto de la cirugía precoz versus el enfoque de tratamiento endoscópico inicial sobre el dolor en pacientes con pancreatitis crónica: Ensayo clínico aleatorizado ESCAPE

Javier Ignacio Rodríguez G.¹, Macarena Viñuela M.², Camila Tirado A.², Luis Antonio Díaz P.³, Arnoldo Riquelme P.³ y Eduardo Briceño V.^{1, *}

Información y Correspondencia

✉Eduardo Briceño V. | ORCID

Filiaciones

¹Departamento de Cirugía Digestiva, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.²Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.³Departamento de Gastroenterología, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.

Recibido: 21-12-2021
Aceptado: 04-06-2022
©2022 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad de Anestesiología de Chile

Gastroenterol. latinoam. Vol. 33 Núm. 1 pp. 43-47|https://doi.org/10.46613/gastrolat2022001-04
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• Pregunta clínica

En los pacientes con dolor por PC, ¿es la cirugía precoz más efectiva que el enfoque de tratamiento por CPRE para reducir el dolor? Para responder a la pregunta clínica se discutirá el siguiente artículo de investigación: Issa Y, Kempeneers MA, Bruno MJ, Fockens P, Poley JW, Ahmed Ali U, et al. Effect of Early Surgery vs Endoscopy-First Approach on Pain in Patients with Chronic Pancreatitis: The ESCAPE Randomized Clinical Trial. JAMA – J Am Med Assoc. 2020;323:237-47^6,10.

• Contexto

La pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad caracterizada por fibrosis e inflamación del páncreas en individuos con susceptibilidad genética, alteraciones metabólicas, y exposición a factores ambientales como tabaco y alcohol ¹ . En particular, la PC es gatillada por la inflamación crónica y repetida del páncreas, lo que da origen a distorsión y obstrucción de los conductos pancreáticos, inflamación, fibrosis y en etapas avanzadas destrucción irreversible del parénquima ¹ . El síntoma cardinal es el dolor recurrente en el hemiabdomen superior, presente en un 80-90% de los pacientes ² . Su diagnóstico y manejo son complejos, con gran impacto en la calidad de vida^3,4. Asimismo, el dolor sigue siendo la razón más frecuente de hospitalización e intervención (endoscó- pica o quirúrgica)⁵.

El tratamiento de la PC es complejo y contempla enfoques terapéuticos escalonados. El enfrentamiento actual prioriza el uso de endoscopía mediante una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con el fin de remover cálculos y manejar

estenosis del conducto pancreático mediante dilataciones y/o uso de endoprótesis. Por otro lado, la cirugía (efectuada en más del 50% de los pacientes) se reserva generalmente para pacientes con dolor refractario al tratamiento endoscópico^6,7. Algunos estudios observacionales y ensayos clínicos de la última década han señalado que el tratamiento quirúrgico tendría algunas ventajas comparativas frente al tratamiento endoscópico⁸. Estos señalan que la cirugía podría ser superior en mitigar la progresión de la enfermedad, reducir el dolor, mejorar la función pancreática y la calidad de vida de los pacientes⁹. Sin embargo, aún no se ha establecido el mejor momento para su realización.

• Métodos

• Características generales

Pacientes: 313 pacientes con PC confirmada, conducto pancreático dilatado (> 5 mm) y dolor moderado (sin necesidad de opioides) fueron registrados y seguidos mensualmente como posibles candidatos para el ensayo en 30 hospitales de los Países Bajos, desde abril de 2011 hasta septiembre de 2016. Después de evaluar los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1) se incluyeron 88 pacientes en el análisis.

Intervención: Se crearon dos grupos:

A. Cirugía precoz (n = 44).

B. Enfoque de tratamiento endoscópico inicial (ETEI) (n = 44).

La cirugía precoz contemplaba un drenaje quirúrgico dentro de las 6 semanas posteriores a la aleatorización. Los pacientes con una cabeza de páncreas no

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión

agrandada (< 4 cm) fueron sometidos a un drenaje del conducto pancreático mediante una pancreatoyeyu- nostomía lateral según técnica Partington y Rochelle. Los pacientes con una cabeza agrandada (> 4 cm) fueron sometidos a una resección de la cabeza con preservación del duodeno según la técnicas de Frey y Beger^11,12.

El protocolo del ETEI fue elaborado por consenso del Panel de Expertos en Pancreatitis Crónica Holandés y estuvo basado en las guías de tratamiento recientes^13-15, incluyendo 3 pasos. Primero, un tratamiento médico óptimo (opioides, coadyuvantes para el dolor neuropático, manejo en la dieta, manejo de la insuficiencia pancreática), cuyo fracaso fue definido como dolor en escala visual análoga (EVA) > 4 durante más de 6 semanas o efectos secundarios intolerables. Segundo, una CPRE y esfinterotomía con o sin los siguientes procedimientos: dilatación de estenosis (en caso necesario), instalación de endoprótesis (en caso de extracción de cálculos incompleta o dilatación de estenosis) o litotricia extracorpórea para cálculos intraductales grandes. El fracaso del tratamiento en-

doscópico fue definido por EVA > 4 durante más de 6 semanas (a pesar de un máximo de 3 intervenciones endoscópicas) o cuando todavía era necesario instalar una endoprótesis para aliviar el dolor después de 1 año de su instalación. El tercer paso correspondía a la intervención quirúrgica.

• Resultados evaluados (Outcomes)

El outcome primario fue el dolor medido por la puntuación de Izbicki cada dos semanas durante un período de seguimiento de 18 meses^8,16. Los principales outcomes se detallan en las Tablas 2 y 3.

• Evaluación de la validez interna

Diseño: Estudio clínico prospectivo randomizado, multicéntrico (30 hospitales en los Países Bajos).

Randomización: Sistema de asignación automática que ocultaba la asignación, con randomización en bloques variables. La aleatorización se estratificó por agrandamiento de la cabeza pancreática (> 4 cm frente a < 4 cm).

Tabla 2. Outcome primario del estudio

^aDatos presentados como media (desviación estándar). ^bDe acuerdo al score de dolor de Izbicki y presentado como la media del área bajo la curva durante los 18 meses de seguimiento. ^cLa escala varía de 0 a 100 puntos (el aumento de la puntuación indica una mayor intensidad del dolor). Las preguntas constan de 4 elementos relacionados con la frecuencia del dolor, la intensidad del dolor, el uso de analgésicos y la incapacidad para trabajar relacionada con la enfermedad.

Tabla 3. Outcomes secundarios del estudio

^aDatos presentados como número/ número total de pacientes (%). ^bDatos presentados como mediana (intervalo intercuartil). ^cEncuesta de salud de formulario de 36 elementos (SF-36). Rango de escala: 0 (discapacidad máxima) a 100 (sin discapacidad). Una puntuación de 50 representa la población holandesa en general. NS: diferencia no significativa. *Significancia estadística

NA: no aplica.

Análisis de las características basales de los grupos: Se exponen las características basales de los dos grupos y se menciona que las características basales fueron comparables excepto por la edad (-7 años a favor la cirugía precoz).

Ciego: Estudio sin ciego en el tratamiento. El análisis del outcome primario fue realizado por un estadístico ciego.

Seguimiento: 18 meses. 3 pacientes se perdieron durante el seguimiento (a los meses 1, 8 y 13). Un paciente en el grupo de la cirugía precoz y uno en el grupo del ETEI debido a que ya no estaban interesados en el estudio. El otro paciente del grupo del ETEI decidió dejar de participar en el estudio tras el diagnóstico de cáncer de páncreas.

Interrupción precoz: No.

• Resultados

La puntuación media de dolor medida en la escala de Izbicki durante 18 meses (outcome primario) fue menor en el grupo de cirugía que en el grupo de enfoque de tratamiento endoscópico inicial (37 frente a 49; p=0,02)(Tabla 2). Se observó alivio completo o parcial del dolor al final del seguimiento en 23 de 40 pacientes (58%) en el grupo de cirugía precoz y en 16 de 41 (39%) en el grupo de endoscopia (p=0,10) (Tabla 3).

En relación a los outcomes secundarios, el grupo de cirugía precoz se sometió a un número significativamente menor de intervenciones (1 versus 3; p < 0,001), pero no hubo diferencias entre ambos grupos en otros outcomes como mortalidad, ingresos hospitalarios, insuficiencia pancreática exocrina o endocrina y calidad de vida (Tabla 3).

Ocurrieron eventos adversos en 12 de 44 pacientes

(27%) en el grupo cirugía frente a 11 de 44 pacientes (25%) en el grupo tratamiento endoscópico, sin diferencias significativas.

El análisis de subgrupos mostró que, en el grupo de ETEI, los pacientes con aclaramiento del conducto pancreático tenían una puntuación media de dolor de Izbicki durante el seguimiento total de 40 (IC del 95%, 31 a 50) en comparación con 60 (IC del 95%, 48 a 72) en pacientes sin aclaramiento del conducto pancreático.

• Comentarios

• Riesgo de sesgo

Se realizó una randomización adecuada con un sistema web automatizado. Las características basales fueron comparables excepto por la edad. La puntuación de dolor utilizada es una puntuación válida y diseñada específicamente para PC, sin embargo, el componente subjetivo del dolor y las preguntas de manera repetidas sobre este podría haber provocado un sesgo. Por otro lado, es un estudio no ciego a la terapia y sin un grupo control, por lo que el efecto beneficioso podría ser efecto placebo, no obstante, sería éticamente cuestionable evitar que los pacientes con dolor severo reciban intervenciones que han demostrado tener beneficios.

• Resultados

La cirugía precoz tuvo una puntuación de dolor más baja y con menos intervenciones. Sin embargo, al final del seguimiento las puntuaciones de dolor en un único punto temporal y la proporción de pacientes con alivio del dolor completo o parcial no fueron significativamente diferentes. Junto con esto, no se observó beneficios en los otros outcomes secundarios. La inclusión de 88 pacientes en este estudio se basó en el cálculo del poder estadístico para el outcome

primario, pero este pequeño tamaño de muestra impidió conclusiones definitivas con respecto a los outcomes secundarios debido a la falta de poder estadístico.

Este estudio se suma a la evidencia existente de que la cirugía precoz podría tener beneficio para controlar el dolor en pacientes con PC, sin embargo, los resultados de la terapia endoscópica fueron inferiores en este estudio en comparación con otros.

Entre los pacientes que recibieron tratamiento endoscópico, el análisis post hoc mostró que el aclara- miento del conducto pancreático se asoció con menos dolor (casi similares al grupo de cirugía temprana), lo que deja abierta la posibilidad a que nuevas técnicas endoscópicas que pueden conducir a mayores tasas de aclaramiento completo sean consideradas para su uso futuro.

• Aplicabilidad externa

Estos resultados no deben generalizarse a los centros con poca experiencia en PC y que carezcan de un equipo multidisciplinario adecuado, los cuales son cruciales en las primeras etapas del curso de la enfermedad. Llevar a cabo este estudio en nuestro contexto nacional es difícil, tanto por el volumen de pacientes como por la disponibilidad de recursos en todas las regiones del país. Es por esto que, a pesar de los potenciales beneficios de la cirugía, es probable que la endoscopia seguirá siendo la terapia de primera línea en estos pacientes debido a su amplia disponibilidad.

• Conclusiones

Entre los pacientes con PC, la cirugía temprana en comparación con un ETEI tuvo puntuaciones de dolor más bajas cuando se integró durante 18 meses. Sin embargo, se necesita más evidencia para evaluar la persistencia de las diferencias en el tiempo y replicar los hallazgos del estudio.

Referencias

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