Gastrointestinal manifestations in infected patients with the novel Coronavirus SARS-CoV-2
Luis Antonio Díaz P. 1 y Alberto Espino E. 1
ORCIDRecibido: 22-04-2020
Aceptado: 24-04-2020
©2020 El(los) Autor(es) – Esta publicación es Órgano oficial de la Sociedad Chilena de Gastroenterología
Revista Gastroenterología Latinoamericana Vol. 31 Núm. 1 pp. 35-38|https://doi.org/10.46613/gastrolat202001-05
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Abstract
The pandemic of the novel coronavirus SARS-CoV-2 has caused more than 2.5 millions of confirmed cases worldwide, with a mortality rate around 7%. Most cases appear to be mild with the most common symptoms being fever, dry cough, myalgia, fatigue, and dyspnea but can result in more severe disease. Also, there are described gastrointestinal manifestations: anorexia 27%, diarrhea 12%, nausea/vomiting 10%, and abdominal pain 9%. In Chile, diarrhea has been described in 7.3%, and abdominal pain 3.7%. The primary mechanism proposed is the entry of SARS-CoV-2 into the enterocytes binding the Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2), which is widely distributed among the gastrointestinal tract. Also, SARS-CoV-2 can cause elevated liver enzymes in up to 40% of cases. This alteration could also be caused by the binding to the ACE2 receptor in hepatocytes and cholangiocytes. Gastrointestinal symptoms and elevated liver enzymes are more frequent in severe cases. Viral RNA has been detected in stools, which may suggest a possible fecal-oral transmission. It is essential to pay attention to gastrointestinal manifestations because they are frequent and more prevalent in severe cases. The presence of viral RNA in stool forces us to take preventive measures faced with a possible mechanism of fecal-oral transmission, mainly in the gastroenterology and endoscopy services.
Resumen
La pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha causado más de 2,5 millones de casos confirmados en el mundo, con una mortalidad cercana al 7%. La mayoría de los casos parecen ser leves y los síntomas más comunes son fiebre, tos seca, mialgia, fatiga y disnea, pero pueden provocar una enfermedad más grave. También se han descrito síntomas gastrointestinales: anorexia 27%, diarrea 12%, náuseas/vómitos 10%, y dolor abdominal 9%. En Chile, se ha descrito diarrea en 7,3%, y dolor abdominal 3,7%. El principal mecanismo fisiopatológico propuesto es el ingreso al enterocito utilizando la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) como receptor, el cual es ampliamente distribuido a lo largo del tracto gastrointestinal. También se ha descrito alteración de pruebas hepáticas hasta en 40% de los casos. Esta alteración también podría ser causada por el ingreso a los hepatocitos y colangiocitos mediante la ECA2. Los síntomas gastrointestinales, y las alteraciones de pruebas hepáticas son más frecuentes en los pacientes graves. Se ha detectado la presencia de ARN viral en deposiciones de pacientes, lo que podría sugerir una posible vía de transmisión fecal-oral. Es importante prestar atención a las manifestaciones gastrointestinales, ya que son comunes y más frecuentes en pacientes graves. La presencia viral en las heces nos obliga a tomar medidas de precaución y prevención de un posible mecanismo de transmisión fecal-oral, especialmente en los servicios de gastroenterología y endoscopia.
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Introducción
Los coronavirus son una gran familia de virus de ARN con la capacidad de infectar humanos y animales. Desde su descripción por primera vez en el año 1966, se han identificado cuatro tipos de coronavirus que causan habitualmente infecciones respiratorias altas1,2. En los últimos años, se han identificado otros dos miembros de esta familia que con mayor frecuencia causan insuficiencia respiratoria aguda: Severe Acute Respiratory Syndrome‐CoV (SARS‐CoV) el 2002 y Middle East Respiratory Syndrome‐CoV (MERS‐CoV) el 2012. En relación con el SARS-CoV, es importante destacar que alcanzó una mortalidad de 10,5% en 8098 pacientes3. Actualmente, el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 es el causal de la pandemia COVID-19 (por sus siglas en inglés Coronavirus Disease 2019), cuyo primer caso fue originado en Wuhan (China) durante diciembre 2019. A la fecha, se han descrito más de 2.592.857 casos confirmados y 181.083 muertes a nivel mundial (mortalidad cercana al 7%) 4. En Chile, se han confirmado más de 11.296 casos, lamentando la muerte de 160 personas (mortalidad cercana al 1,4%)5. El virus SARS-CoV-2 puede presentar predominantemente síntomas respiratorios y constitucionales6-8. Sin embargo, también se han descrito manifestaciones gastrointestinales, el cual es el objetivo de esta revisión.
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Manifestaciones clínicas generales y gastrointestinales
La presentación clínica de COVID-19 puede variar desde pacientes asintomáticos, con síntomas respiratorios leves inespecíficos, a una disfunción de órganos grave, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que puede conducir a la muerte. El período de incubación del SARS-CoV-2 promedio es de 5,2 días, pero puede variar de 2 a 14 días. Los síntomas más comunes son fiebre (83-98%), tos (46-82%), mialgia/fatiga (11-44%) y disnea (31%). La mayoría de los casos confirmados han sido clasificados según gravedad en leves o moderados (> 80%), graves 14% y críticos 5%. Dentro de los factores de riesgo para desarrollar enfermedad grave que requiere de hospitalización se han descrito, edad mayor ≥ 65 años, tener comorbilidades crónicas como hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo, enfermedad pulmonar y enfermedad cardiovascular1,7-9.
Los pacientes además, pueden presentar manifestaciones gastrointestinales cuya frecuencia varían según la población estudiada y la gravedad del cuadro10,11. En Chile, un informe del MINSAL al 11 de abril 2020, mostró que el 11% de los casos de SARS-CoV-2 confirmados presentaron algún síntoma gastrointestinal: 7,3% presentó diarrea y 3,7% dolor abdominal5. Por otro lado, un meta-análisis de Cheung KS et al., que incluyó 4.243 pacientes de población predominantemente asiática y europea, evidenció una prevalencia de manifestaciones gastrointestinales del 17,6% (IC 95%, 12,3-24,5%)12. El síntoma más frecuente fue la anorexia con 27%, seguido de diarrea 12%, náuseas/vómitos 10%, y dolor abdominal 9%. La prevalencia de los síntomas gastrointestinales fue mayor en pacientes con enfermedad grave que en pacientes sin gravedad (17 versus 12%, respectivamente). Estas frecuencias fueron similares en población adulta, pediátrica y mujeres embarazadas13,14.
LA diarrea en pacientes infectados con SARS-CoV-2, esta puede durar entre 1 a 14 días, con una duración promedio de 5,4 días y una frecuencia de 4,3 veces al día15. No obstante, en estos pacientes, siempre debemos descartar que el origen de la diarrea sea por el uso de fármacos u otras comorbilidades, pues varios de los fármacos usados para el tratamiento de esta infección (arbidol, fosfato de cloroquina, lopinavir y remdesivir, e incluso la medicina tradicional china) pueden causar diarrea como reacción adversa12,16.
El dolor abdominal y la anorexia son síntomas relevantes, ya que fueron más frecuentes en aquellos pacientes que requirieron cuidados intensivos7. Además, Jin X. et al., demostró que aquellos pacientes que tuvieron síntomas gastrointestinales, presentaron tasas significativamente más altas de fiebre > 38,5 ° C, fatiga, disnea y cefalea11. Un estudio mostró que los pacientes digestivos han presentado síntomas un tiempo significativamente mayor, desde el inicio hasta el ingreso al hospital, en comparación con casos sin este tipo de malestares (9,0 días versus 7,3 días). Además, este estudio mostró que 47% de casos infectados con SARS-CoV-2 presentaban síntomas respiratorios con síntomas digestivos; y hasta en 3% de los casos hubo presencia de síntomas digestivos, pero sin síntomas respiratorios. Dentro de este mismo estudio se demostró que a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, los síntomas digestivos se hicieron más pronunciados17.
Por lo tanto, debido a las potenciales implicancias en el pronóstico de pacientes SARS-CoV-2 con manifestaciones gastrointestinales, es importante que los profesionales de la salud tengan un alto grado de sospecha en su práctica clínica diaria.
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Mecanismos fisiopatológicos
Es importante destacar que gran parte de las manifestaciones gastrointestinales del SARS-CoV-2 han sido descritas previamente en la infección por SARS-CoV, especialmente la diarrea; sin embargo su frecuencia fue mas alta en la infección por SARS-CoV, alcanzando el 31,6%18. El SARS-CoV y SARS-CoV-2 comparten aproximadamente el 78% de la identidad a nivel de sus aminoácidos19. En base a esto, se ha propuesto que el SARS-CoV ingresa a las células utilizando la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) como receptor, la cual es ampliamente distribuida a lo largo del tracto respiratorio y gastrointestinal. De hecho, la ECA2 se expresa de forma intensa en los enterocitos a nivel proximal y distal, permitiendo potencialmente la entrada a través del tracto gastrointestinal20. Por ende, debido a su parcial similitud, el SARS-CoV-2 también podría ingresar a las células mediante este mecanismo21,22. Debido a que la ECA2 modula la inflamación intestinal, el SARS-CoV-2 puede causar la interrupción de la función ECA2 y provocar diarrea23. Un reciente estudio demostró la tinción intracelular de la proteína viral nucleocápside y la expresión proteica ECA2 en las células epiteliales del duodeno, estómago y recto humano24. Por lo tanto, toda la evidencia anteriormente expuesta sugiere que los receptores ECA2 podrían actuar como el punto de entrada del virus SARS-CoV-2 en el tracto intestinal. Por lo tanto, es importante potenciar la investigación relacionada SARS-CoV-2 y el tracto digestivo.
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Manifestaciones hepáticas
Desde el punto de vista hepático, hasta el 40% de los pacientes puede presentar elevación de aminotransferasas (GOT, GPT) o Bilirrubina. Además, estas alteraciones son más frecuentes en pacientes críticos (67,4% en críticos versus 34,1% no críticos)25,26. El compromiso hepático del SARS-CoV-2 podría estar explicado por un daño transitorio del hepatocito. No está claro si el SARS-CoV-2 deteriora o no las células del hígado y los conductos biliares que expresan ECA2. Hay que considerar que los medicamentos de terapia antiviral que se han probado para tratar COVID-19, como lopinavir, ritonavir, ribavirina o la medicina tradicional china, pueden causar daño hepático inducido por fármacos. Asimismo, los antipiréticos y analgésicos, combinados con antibióticos utilizados para infecciones bacterianas como las quinolonas y las cefalosporinas también pueden contribuir a generar daño. Otros factores que potencialmente pueden influir en la alteración de las pruebas hepáticas son el deterioro de la circulación y la oxigenación. La mayoría de las manifestaciones hepáticas relacionadas con SARS-CoV-2 son leves y solo necesitan una estrecha vigilancia sin intervención27.
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Potencial mecanismo de transmisión fecal-oral
Por otro lado, se ha detectado la presencia de ARN viral en deposiciones de pacientes, lo que podría sugerir una posible vía de transmisión fecal-oral28. La tasa de positividad de ARN viral concomitante de las muestras de heces y respiratorias fue del 48%. En estudios que informaron pruebas en serie, el 70% de los pacientes presentaron ARN de heces persistentemente positivo después de que las pruebas respiratorias se volvieron negativas, pudiendo durar hasta ≥ 33 días después del inicio de la enfermedad. En un estudio de Hong Kong la carga viral de ARN fue detectada en 38,5% y 8,7% de los pacientes COVID-19 con y sin diarrea, respectivamente (p = 0,02)29. Wölfel R. et al.30 proporcionan un análisis virológico detallado de una cohorte de 9 casos de COVID-19 y sus contactos para determinar la replicación específica del sitio del cuerpo y la infectividad del virus durante varias semanas. La diseminación faríngea del virus fue muy alta durante la primera semana de síntomas y luego disminuyó rápidamente. El virus infeccioso se aisló fácilmente de muestras derivadas de faringe y pulmón. Las muestras de sangre y orina nunca demostraron ningún virus. Se encontró una alta concentración de ARN de SARS-CoV-2 en muestras de heces de individuos infectados, pero no se pudo recuperar ningún virus infeccioso de las heces. Este estudio pone en duda la posible vía de transmisión fecal-oral, sin embargo, la confirmación final de esta hipótesis tendrá que esperar estudios a mayor escala.
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Conclusiones
En suma, los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los síntomas gastrointestinales en pacientes con COVID-19 son comunes y que podrían ser la manifestación de presentación, pudiendo ser subvalorados. Los síntomas gastrointestinales son más frecuentes en pacientes de mayor gravedad, lo que tiene implicancias pronósticas, requiriendo una monitorización más estricta. La presencia viral en las heces ocurre durante el curso de la enfermedad y puede persistir más allá de esto, hecho importante para tomar medidas de precaución y prevención de un posible mecanismo de transmisión fecal-oral, actualmente en investigación. Los equipos de gastroenterología y endoscopia deben tener especial precaución durante la realización de endoscopias en pacientes con COVID-19 incluso durante el período posterior a la recuperación clínica, usando adecuadamente el equipo de protección personal.
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