Disfunción renal en el paciente cirrótico: prevención y tratamiento

Prerenal injury and hepatorenal syndrome (HRS) are the main causes of acute renal injury (ARI) in liver cirrhosis. Both can produce a reduction to the blood flow and lead to acute tubular necrosis. Cirrhotic patients may also present with chronic renal diseases, for example, diabetic nephropathy or chronic glomerulonephritis; however these are less frequent in cirrhosis as a cause of renal failure. The causes of acute renal failure that can be excluded before HRS diagnosis are: hypovolemia, shock, parenchymal renal disease and use of nephrotoxic drugs. Parenchymal renal disease must be suspected when there is significant proteinuria and microhematuria, or if renal ultrasound shows abnormal renal size. Renal biopsy might help in the diagnosis. ARI treatment is correction of hypovolemia with plasma expanders in the first place, and then, in case of Type 1 HRS, the use of a vasoconstrictor drug such as terlipressin plus intravenous albumin; both have shown benefit as a bridge to a liver transplant, and the latter is the definitive treatment for HRS. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) has shown to reduce portal hypertension, reducing ascites and improving renal function in patients with Type 2 HRS. Intermittent or continuous hemodialysis can be used in Type 1 HRS patients as a bridge to a liver transplant, because without the transplant a minority will survive, even with renal replacement therapy.

La insuficiencia renal pre-renal y el síndrome hepato-renal (SHR) son las principales causas de insuficiencia renal aguda (IRA) en cirrosis hepática. Ambas pueden producir una disminución del flujo sanguíneo renal y conducir a una necrosis tubular aguda. Los pacientes con cirrosis también pueden tener enfermedades renales crónicas, por ejemplo una nefropatía diabética o una glomerulonefritis crónica, pero son menos frecuentes en cirrosis como causa de insuficiencia renal. Las causas de falla renal aguda que pueden ser excluidas antes de llegar al diagnóstico de SHR son: hipovolemia, shock, enfermedad renal parenquimatosa y uso de drogas nefrotóxicas. La enfermedad renal parenquimatosa debe ser sospechada cuando hay proteinuria significativa y microhematuria o si la ecografía renal muestra anormalidades en el tamaño renal. La biopsia renal podría realizarse para ayudar al diagnóstico. El tratamiento de la insuficiencia renal aguda pasa primero por la corrección de la hipovolemia con expansores plasmáticos y luego en el caso del SHR tipo 1, la utilización de un vasoconstrictor como la terlipresina asociado a la albúmina endovenosa, que han demostrado beneficio como puente para el trasplante hepático, siendo este último el tratamiento definitivo del SHR. El shunt transyugular porto sistémico o TIPS ha demostrado beneficio en disminuir la hipertensión portal, reducción de la ascitis y mejoría de la función renal en pacientes con SHR tipo 2. La hemodiálisis intermitente o continua puede usarse en los pacientes con SHR tipo1 como puente para el trasplante, ya que la minoría sobrevivirán incluso con reemplazo renal si no son trasplantados.