Guías clínicas 229 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. anal y en general situaciones que aumenten el daño de mucosas y contacto de sangre con sangre132-136. 7.2. Diagnóstico El diagnóstico de la infección por VHC en población coinfectada con VIH, es similar que en aquellos con mono infección por VHC, mediante determinación de anticuerpos totales para VHC. Si los anticuerpos son positivos, se debe realizar una confirmación con carga viral VHC. En los confirmados, se debe determinar el genotipo viral y si este es genotipo 1 (GT1), puede ser útil determinar el polimorfismo IL28B del paciente (Figura 2). Un bajo porcentaje de pacientes pueden tener anticuerpos VHC negativos y carga viral positiva, por lo que aquellos coinfectados con factores de riesgo altos o alteraciones hepáticas de causa no clara, se les debe realizar ARN para VHC137,138. 7.3. Impacto de coinfección VIH/VHC 7.3.1. Impacto del VHC sobre la evolución del VIH La información es contradictoria, con estudios que muestran un mayor número de infecciones oportunistas en pacientes coinfectados139,140 y otros que muestran que el VHC no genera un efecto importante en la progresión de la enfermedad VIH, sin mayor riesgo de aparición de infecciones oportunistas ni menor probabilidad de control de carga viral o de mejoría de LT CD4+141,142. Del punto de vista de la patogenia, el impacto del VHC sobre el VIH estaría relacionado a la mayor carga del VHC que se ve en coinfectados, con la consiguiente inmuno activación, que llevaría a progresión de la infección por VIH143. Con la evidencia de que se dispone hoy se considera que el impacto de VHC sobre VIH es poco significativo del punto de vista clínico. 7.3.3. Impacto del VIH sobre la evolución del VHC La inmunodepresión generada por el VIH, genera en la infección por VHC mayor paso a cronicidad posterior a la infección aguda133,144, mayor progresión a cirrosis145, mayor riesgo de descompensaciones de causa hepática146, mayor frecuencia de hepatocarcinoma147,148 y mayor mortalidad de causa general y hepática que en población VIH no coinfectada con VHC149-152. El nivel de CD4 y carga viral del paciente son predictores de mayor riesgo en progresión de enfermedad153 y hay evidencia de que la TAR exitosa reduce el curso acelerado del daño hepático154-157. A pesar de que la toxicidad hepática relacionada a TAR es mayor en coinfectados, no está contraindicado su uso, ya que el beneficio obtenido de ella supera el riesgo158-160. Figura 2. Diagnóstico de infección por VHC. 7.4. Tratamiento paciente coinfectado VIH/VHC El VHC, a diferencia del VIH, no establece un estado de portación crónica por integración del genoma viral, siendo por lo tanto susceptible de ser erradicado con tratamiento antiviral161. En la era de la biterapia con peginterferón y ribavirina, los pacientes coinfectados VIH-VHC tenían rangos de curación significativamente menores que los pacientes monoinfectados de VHC. El hecho de que se obtuviera una peor respuesta asociada a efectos adversos más frecuentes y severos hacía que se considerara de forma especial el inicio de tratamiento de VHC a este grupo de pacientes162. Los primeros ensayos clínicos con DAAs en los pacientes coinfectados, se realizaron con los inhibidores de la proteasa de primera generación: Telaprevir y boceprevir. Estos estudios mostraron que el grupo de pacientes coinfectados VIH/VHC naives y el de los pacientes monoinfectados, presentaban SIMILARES rangos curación, que iban entre 63 a 74%163,164. Sin embargo, estos estudios se limitaron pequeños subgrupos de pacientes, muy seleccionados, sin fibrosis avanzada o pacientes previamente tratados que no respondieron al tratamiento. Por lo tanto, la pregunta en el grupo de los coinfectados y la forma en que estos nuevos avances en el tratamiento se comportarían en los pacientes de la “vida real” (fibrosis avanzada y por lo tanto con mayor urgencia de tratar), aún no tenían una clara respuesta. La agencia francesa de estudio de SIDA (ANRS) realizó un estudio que evaluó la eficacia y seguridad de la triple terapia con telaprevir y boceprevir (ANRS HC26 TelapreVIH165 y ANRS HC27 BocepreVIH166, en pacientes coinfectados previamente tratados con biterapia PR, incluyendo a todos los grados de fibrosis (cerca del 20% eran cirróticos). El resultado global obtenido fue de 80% en este grupo que históricamente presentaban peores resultados167. Y lo más interesante es que la RVS no se vio afectada por el grado de fibrosis basal, genotipo IL28B, tipo de esquema antirretroviral utilizado, subtipo de VHC, cifras de CD4, tipo de respuesta a tratamiento VHC previo, carga viral de ARN-VHC o disminución de la carga viral en semana Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
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