Guías clínicas 228 6.2. Vigilancia de carcinoma hepatocelular La cirrosis es el principal factor de riesgo del carcinoma hepatocelular112, y su riesgo que es de aproximadamente 1 a 3% anual en pacientes con cirrosis por virus C, es mayor en enfermos con genotipo 1b113, el más frecuente en nuestro medio4. Un tratamiento exitoso de la infección se ha asociado a una disminución significativa en el riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular, sin embargo, queda de todos modos un riesgo residual aunque se haya logrado respuesta viral sostenida114-118. Los estudios observacionales sugieren un beneficio de la vigilancia119 y un estudio prospectivo randomizado en hepatitis B demuestra beneficios en sobrevida120, al detectarse tumores más pequeños con mayor potencial de tratamiento curativo. El método más aceptado de vigilancia es mediante la realización de ecografía abdominal cada 6 meses, con o sin medición de alfa-fetoproteína. Esta recomendación se debe mantener aunque el paciente haya logrado una respuesta viral sostenida. Recomendación Debe realizarse vigilancia de carcinoma hepatocelular en todo paciente con cirrosis por virus de hepatitis C mediante ecografía abdominal cada 6 meses, con o sin medición de alfa-fetoproteína. Recomendación 2A. 6.3. Prevención de hemorragia variceal La hemorragia variceal tiene una alta mortalidad, de hasta 42%121. Si bien con un manejo óptimo ha mejorado122, sigue siendo una complicación grave. Deben seguirse las guías actuales de prevención y tratamiento de hemorragia variceal123,124. Recomendaciones • Todos los pacientes con diagnóstico de cirrosis deben ser sometidos a una endoscopia digestiva alta para evaluar la presencia de várices esofágicas o gástricas. Recomendación 2A. • Los pacientes con várices esofágicas grandes o medianas deben recibir profilaxis primaria de hemorragia con un betabloqueador no selectivo. Recomendación 1A. • Los pacientes con várices pequeñas y signos de alto riesgo de sangrado o que tengan clase C de la clasificación de Child-Pugh también deben recibir profilaxis primaria de hemorragia con un betabloqueador no selectivo. Recomendación 2A. • Los pacientes que no tengan várices esofágicas deben ser sometidos a una endoscopia de control cada 2 años. Recomendación 3A. • Los pacientes con várices esofágicas pequeñas deben ser sometidos a endoscopia de control cada 1 año. Recomendación 3A. Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. 6.4. Tratamiento antiviral en pacientes con cirrosis descompensada Las terapias antivirales están contraindicadas en pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C) y en pacientes Child-Pugh A con evidencias de mala función hepática e hipertensión portal (albúmina < 3,5 g/dL y recuento de plaquetas < 100.000 céls/ mm3). Sin embargo, un estudio reciente (SOLAR-2) ha demostrado que ciertos antivirales directos orales son seguros en pacientes con cirrosis descompensada y que se puede lograr respuesta viral sostenida entre 86 y 89% usando sofosbuvir combinado con ledipasvir y ribavirina por 12 o 24 semanas, sin diferencias entre pacientes con Child-Pugh B o C125. Este tratamiento se asoció a mejoría en la función sintética hepática y disminución del puntaje de Child-Pugh. Dado que el daclatasvir es un inhibidor NS5A tiene efecto pangenotípico y actualmente el ledipasvir no se encuentra disponible en nuestro país, se considera equivalente la combinación de sofosbuvir con daclatasvir. Recomendación Los pacientes con cirrosis hepática descompensada deben ser evaluados para inicio de tratamiento con sofosbuvir 400 mg/d + daclatasvir 60 mg/d + ribavirina ajustada por peso por 12 semanas (24 semanas si hay contraindicación de uso de ribavirina y en pacientes con genotipo 3). Recomendación 1B. 7. ¿Cuáles son las recomendaciones de tratamiento en pacientes coinfectados con virus de inmunodeficiencia humana? 7.1. Epidemiología La prevalencia del VHC en la población coinfectada con VIH es mayor que en población general y varía de acuerdo a los factores de riesgo para adquirir el VIH. En nuestro medio entre 0,8 a 5,6% de los portadores del VIH tienen anticuerpos para VHC, 2 a 18 veces más frecuentes que en población no infectada por el VIH126-128. La principal vía de transmisión del VHC es la parenteral. La transmisión vertical y perinatal son bajas y la sexual poco eficiente, con un nivel de riesgo dependiente del tipo de actividad sexual. Estudios longitudinales en parejas heterosexuales VIH negativas y VHC discordantes, muestran que el VHC es raramente transmitida en sexo no protegido (< 1%)129-131. Sin embargo, hombres seropositivos que tienen sexo con hombres y que niegan uso de drogas endovenosas han mostrado progresivamente mayor riesgo de transmisión. En esos casos, características comunes han sido la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual, el uso de dispositivos para introducción Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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