Guías Clínicas 160 GUÍAS PRÁCTICAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA: HEPATITIS B - J. Heathcote et al. mundial está infectada con VHB, y probablemente 5% de los que están infectados crónicamente con VHB estén también infectados con VHD. Sin embargo, algunas áreas endémicas en el mundo en desarrollo pueden tener tasas mucho más altas. El virus produce coinfección simultáneamente con VHB, o sobreinfec-ción en sujetos ya crónicamente infectados con VHB. La coinfección evoluciona a la cronicidad solo en 2%, mientras que la sobreinfección lleva a una enfermedad progresiva y cirrosis en más de 80% de los casos. Aparece cirrosis a una edad más temprana que en los pacientes con monoinfección crónica de VHB. Recomendaciones • Debe instrumentarse la vacunación universal contra VHB para evitar la infección de VHD en la comunidad y por lo tanto disminuir su prevalencia. • Debe evaluarse a los pacientes HBsAg-positivos para descartar la infección con VHD, particu-larmente si la hepatitis muestra poca o ninguna replicación viral VHB (es decir, una baja carga viral de VHB). • Se puede diagnosticar la infección con VHD mediante la detección del ARN de VHD en sue-ro mediante PCR, o indirectamente, detectando anticuerpos contra el antígeno contra hepatitis D (anti-HD) de las clases IgG e IgM. • Debe tratarse la hepatitis D crónica con interferón (preferentemente interferón pegilado) durante por lo menos 12 meses. VHB–VHC. Puede ocurrir infección con los virus de VHB y hepatitis C (VHC), ya que ambos comparten similares factores de riesgo y modos de transmisión. Como consecuencia, la coinfección con los dos agentes ocurre bastante frecuentemente, parti-cularmente en áreas geográficas donde ambos agentes tienen gran endemicidad. Por las mismas razones, en las poblaciones de alto riesgo puede observarse coinfección con VHB y VHC e inclusive la triple infección con VHB, VHC y VIH y potencialmente cuádruple (VHD además). Los interferones (e interferones pegilados) son agentes terapéuticos bien establecidos tanto para VHB como VHC y representan el tratamiento de elección de los pacientes coinfectados (en ausencia de VIH). Cuando predomina VHC (ARN de VHC detectable y ADN del VHB bajo o indetectable) se recomienda hacer tratamiento con PEGinterferón y ribavirina. Cuando predomina VHB (niveles altos de ADN del VHB), a menudo se ha despejado la hepatitis C (es decir, ARN de VHC indetectable). Puede preferirse monoterapia con PEGinterferón. En el caso de con-traindicaciones al tratamiento basado en interferón, puede utilizarse nucleósidos/nucleótidos orales activos contra VHB, cuando es este último el que se está re-plicando activamente. Se requiere un control regular de ALT y del ARN del VHC y el ADN del VHB du-rante y después del tratamiento, ya que la supresión del virus dominante gracias a la terapia antiviral puede llevar a reactivación de virus previamente suprimidos. VHB-VIH. Se estima que hay 40 millones de per-sonas en el mundo infectadas con VIH. La infección crónica con VHB puede aparecer debido a los modos comunes de transmisión de los virus-parenteral, ver-tical, y sexual. La prevalencia de infección con HBC entre las personas infectadas con VIH puede ser más de diez veces mayor que la de la población general. En términos generales la infección crónica con VHB ocurre en 6-14% de las personas infectadas con VIH en Europa Occidental y en Estados Unidos. En los grupos de riesgo, las tasas de infección son 4-6% en-tre heterosexuales, 9-17% de los hombres que tienen sexo con hombres, y 7-10% de los usuarios de drogas inyectables. La ausencia de ensayos controlados y la actividad doble de algunos agentes complica el manejo de la infección por HBC en pacientes con coinfección con VIH. Los regímenes de tratamiento dependen de la situación clínica de VIH y VHB, pero debe evitarse la monoterapia con un agente eficaz contra VIH y VHB, ya que de no hacerlo podría aparecer rápidamente resistencia a ambos (VIH y VHB). Por lo tanto, todos los pacientes con HBC deberían siempre descartar la presencia de coinfección con VIH antes de iniciar el tratamiento antiviral. Los principales objetivos del tratamiento anti-VHB (Figuras 7, 8) son detener o disminuir el avance de la enfermedad hepática, y evitar la cirrosis y el CHC. La seroconversión a anti-HBe no es una meta realista en los pacientes coinfectados con VIH. La supresión prolongada de la replicación de VHB lleva a mejora histológica, una disminución importante o una nor-malización de las aminotransferasas, y a evitar la progresión hacia la cirrosis y la enfermedad hepática terminal. El control viral sostenido requiere una terapia de mantenimiento a largo plazo. La interrupción del tratamiento en particular puede acompañarse de una reactivación con VHB y empujes de ALT. La desven-taja de un tratamiento largo es el riesgo de resistencia de VHB. Para reducir la resistencia medicamentosa, la mayoría de los pacientes coinfectados necesitan una terapia de combinación contra el VHB. 7. Vacunación contra hepatitis B Introducción Un programa para vacunación universal de todos los recién nacidos es un paso clave hacia un control efectivo de la infección por el VHB a nivel mundial. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 148-164
n2-2010
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