Guías Clínicas 40 • Radiografía de tórax, examen oftalmológico y audiograma (si estuviera indicado). • Valoración cardíaca (si estuviera indicada). • Asesoramiento repetido en cuanto a la necesidad de anticonceptivos durante el tratamiento y por lo menos hasta 6 meses después de finalizarlo. 5.3.4. Monitoreo post tratamiento • Si se logra una respuesta de fin del tratamiento (RFT), el paciente debe ser controlado y se debe volver a determinar el ARN del VHC sérico (cualitativo) 24 semanas después de finalizar el tratamiento para documentar la RVS (por detalles, ver el algoritmo en la siguiente sección). • Las pacientes que hayan recibido rivabirina deben continuar con un control de la natalidad efectivo durante por lo menos seis meses. 5.4. Tratamiento con PEG-IFN/RBV-terapia estándar de cuidado 5.4.1. ¿A quién habría que tratar? • Todos los pacientes con HCC con enfermedad hepática compensada sin contraindicaciones para PEG-IFN/RBV deberían ser considerados para el tratamiento. • El tratamiento con PEG-IFN/RBV está fuertemente recomendado para los pacientes con fibrosis moderada a avanzada (grados F2-F4). • Los pacientes con enfermedad leve (F0-F1) deben considerarse para tratamiento de manera individual teniendo en cuenta su edad, género, síndrome metabólico, síntomas, y motivación. • La crioglobulinemia sintomática es una indicación para terapia antiviral independientemente de la etapa de la enfermedad hepática (Tabla 8). Guía de hepa titis c - M. Umar et al. 5.4.2. Reducción del beneficio o probabilidad de respuesta al tratamiento • Hombres con obesidad mórbida, IMC > 35. • Genotipos 1/4/6 y no tipificables. • Infección activa doble con VHC/VHB. • Pacientes que recaen o no responden al tratamiento convencional con IFN y ribavirina. 5.4.3. Contraindicaciones para IFN y RBV • Convulsiones no controladas. • Descompensación hepática. • Embarazo (RBV) o parejas no dispuestas a utilizar anticoncepción adecuada. • Coronariopatía grave y falla cardíaca congestiva descompensada. 5.4.4. Precaución especial para el tratamiento con IFN Se necesita cuidados especiales si se administra IFN en las siguientes circunstancias (adaptado de las pautas de APASL/AASLD/EASL): • Psicosis actual o pasada o depresión severa. • Diabetes mellitus no controlada. • Hipertensión no controlada. • Retinopatía. • Psoriasis. • Tiroiditis autoinmune u otros trastornos autoinmunes activos, incluyendo hepatitis autoinmune. • Enfermedad cardíaca sintomática o enfermedad vascular severa. • Enfermedad vascular isquémica/anemia. • Falla renal (RBV). • Neutropenia (recuento de neutrófilos < 1.500 células/ μL). • Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 85.000/ μL). • Trasplante de órganos (por ejemplo, trasplante de riñón y corazón). • Antecedentes de enfermedad autoinmune. • Presencia de autoanticuerpos tiroideos. • Comorbilidad y riesgo de progresión en pacientes de más edad. • Antecedentes de depresión. • Edad < 5 años. 5.4.5. Efectos adversos Casi todos los pacientes tratados con PEG-IFN y RBV presentan uno o más efectos colaterales adversos durante el curso del tratamiento, incluyendo: síntomas pseudogripales, efectos colaterales neuropsiquiátricos, anomalías hematológicas (anemia, neutropenia, y trombocitopenia) e inducción de trastornos autoinmunes. El uso de ribavirina se asocia con anemia hemolítica. Dado que es depurada por los riñones, la ribavirina debería ser utilizada con extrema cautela en los pacientes con falla renal. También es teratogénica, Tabla 8. Características de los pacientes para los que habría que individualizar la terapia • Aquellos en quienes el tratamiento anterior haya fracasado (no respondedores y pacientes que recidivan), ya sea IFN con o sin ribavirina o monoterapia con PEG-IFN • Los actuales consumidores de drogas ilícitas o alcohol que estén dispuestos a participar en un programa de abuso de sustancias (tales como el programa con metadona) o un programa de apoyo contra el alcohol. Los candidatos deben mantener abstinencia durante por lo menos seis meses • Evidencia de biopsia hepática ya sea de ausencia de fibrosis o fibrosis leve • Hepatitis C aguda • Infección concomitante con VIH • Edad menor de 18 años • Enfermedad renal crónica (con o sin hemodiálisis) • Cirrosis descompensada • Pacientes que hayan recibido trasplante hepático Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 1: 30-51
n12015
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