Guías Clínicas 97 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile a) Inmunotolerancia: Esta fase ocurre cuando la adquisición de la infec-ción es en el período perinatal (transmisión vertical) o durante los primeros años de vida, y se caracteriza por un paciente joven generalmente asintomático, HBsAg positivo, HBeAg positivo, Anti-HB core positivo, ADN-VHB muy elevado (> 105 copias/ml o > 20.000 IU/ml), pero con transaminasas normales y la biopsia hepática no muestra inflamación o ésta es mínima (0-3 en escala Knodell). b) Inmunoreactiva o fase de aclaramiento inmunológico: Esta fase se aprecia en los casos de infección horizontal durante la adolescencia o como adultos. En esta fase el organismo trata de erradicar al virus. Hay hepatitis histológica, y reactivaciones agudas con ALT persistentemente elevadas (> 4-5 veces lo normal). Son pacientes que presentan HBsAg positivo por más de 6 meses, carga viral ADN-VHB elevada (generalmente > 105 c/ml o > 20.000 IU/ml), con elevación persistente de transaminasas, y cuya biopsia hepática habitualmente presenta actividad necroinflamatoria significativa. Algunos pacientes, pueden presentar descompensación hepática, como resultado de la respuesta inmune vigorosa contra VHB, destruyendo hepatocitos infectados, y disminuyendo la replicación viral (expresada por una disminución del ADN viral a veces se hace indetectable) y pudiendo producirse la seroconversión de HBeAg positivo a anticuerpos anti-HBe positivo y eliminación del HBeAg. La incidencia estimada anual de seroconversión espontánea del paciente HBeAg positivo es de 2-15% dependiendo de factores como la edad, nivel de ALT y genotipo VHB. c) Estado de portación de HBsAg o portadores inactivos: Son individuos HBsAg positivo en sangre por más de 6 meses, con aminotransferasas reiteradamente normales, HBeAg negativo, anti-HBeAg positivo y ADN-VHB cuantitativo en suero no detectable o, en caso de ser positivo, en generalmente con concentra-ciones bajas < 104 copias/ml (< 2.000 IU/ml, Ampli-cor Monitor). Ocurre cuando el paciente ha sido capaz de seroconvertir de HBeAg positivo a Anti-HBe (ya sea bruscamente o lentamente). La biopsia no mues-tra inflamación crónica. Esta fase se caracteriza por la ausencia de síntomas clínicos y hasta 10% puede evolucionar a una hepatitis crónica. Al considerar a los pacientes con infección crónica por virus B es necesario conocer los principales tér-minos y definiciones1-5 Tabla 1. Figura 1. Historia natural de la infección por VHB. Cirrosis y carcinoma hepatocelular En múltiples estudios se ha demostrado la asocia-ción entre VHB y el desarrollo de carcinoma hepato-celular. Los adultos que adquirieron la infección en el período de recién nacido desarrollaron carcinoma a una tasa de 5% por década, 100 veces más frecuente que en una persona sin infección por VHB. Los factores asociados a una progresión a carci-noma son una carga de ADN-VHB elevada en forma prolongada, transaminasas elevadas y HBeAg positi-vo. Los pacientes con infección crónica por VHB, rara vez desarrollan carcinoma sin tener cirrosis. El geno-tipo C del VHB y la coinfección con VHC se asocia con mayor frecuencia a carcinoma. La mortalidad por esta complicación es alta. El riesgo de desarrollar cirrosis y carcinoma hepa-tocelular es bajo en personas en fase inmunotolerante y fase inactiva32. 2. Recomendaciones de la guía En la presente guía se revisan las recomendaciones en relación al diagnóstico, seguimiento, evolución, complicaciones y tratamiento de la infección por VHB tanto en adultos como en niños. Se revisará la transmisión por vía transfusional y vía vertical en relación al diagnóstico, seguimiento, evolución y tratamiento. Transmisión madre -hijo Transmisión persona-persona Aclaramiento HbsAg Fase Inmuno-tolerante Fase Inmuno-activa Fase portador Carcinoma hepatocelular Cirrosis Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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