Guías Clínicas 41 procedimiento diagnóstico único. La presencia de marcadores de atrofia mucosa pueden ser altamente sugestivos de EC en lugares donde la enfermedad es común, pero en otras áreas del mundo puede haber varios diagnósticos diferenciales – por ejemplo esprue tropical, desnutrición, enfermedad de cadena pesada, etc. Sin embargo, el procedimiento es muy útil cuando los marcadores están muy elevados en el curso de endoscopias solicitadas por otras razones. Luego el endoscopista debe estar alerta y proceder a una biop-sia intestinal. 6. Manejo de la enfermedad celíaca 6.1. Manejo El tratamiento actual para EC es una dieta estricta libre de gluten de por vida. En la dieta libre de gluten se evitan trigo, cebada y centeno. La avena no es tóxica en > 95% de los pacientes con EC o dermatitis herpetiforme, pero hay un pequeño subgrupo (< 5%) para quien la avena no es segura. Además, en algunos países los profesionales de la salud son reticentes a ser liberales en la indicación del uso de avena porque es difícil garantizar que la avena disponible comercialmente no esté contaminada con otros granos. El arroz y el maíz pueden ser parte de una dieta libre de gluten (DLG). Abordaje inicial: • Indicar una dieta “natural” libre de gluten. • Derivar al paciente a dietista y/o grupo de apoyo (ver los sitios web a continuación). • Realizar el screening de la deficiencia de hierro y folato. • Aconsejar pruebas de densidad ósea (en algunos casos). • Indicar suplemento de vitamina D y calcio si el paciente tiene osteoporosis. • Aconsejar el screening serológico de los parientes de primer y segundo grado. La mayoría de los pacientes tienen una rápida res-puesta clínica a una dieta libre de gluten (dentro de las 2 semanas), aunque la tasa de respuesta varía. Los pacientes que están extremadamente enfermos pueden requerir ingreso al hospital, repleción de líquidos y electrolitos, alimentación intravenosa, y, ocasional-mente, esteroides. Debe aconsejarse a los pacientes que ingieran alimentos naturales altos en hierro y en folatos, especialmente si se documenta una deficiencia de estos minerales. Los pacientes deben consultar a un dietista conoce-dor de dietas libres de gluten. Sin embargo, no todos los dietistas están familiarizados con los intricados aspectos de una dieta libre de gluten, y por esta razón los grupos de apoyo locales o nacionales brindan la mayor parte de la información necesaria. Cuando un adulto elimina el gluten de su dieta, mejora la calidad de su vida, inclusive en aquellos casos en los que la enfermedad fue detectada median-te screening. Los niños con una dieta libre en gluten reportaron una calidad de vida comparable a la de la población de referencia. Los adolescentes tienen dificultades en cumplir con la dieta. 6.2. Dieta libre de gluten El tratamiento más efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) estricta de por vida. Esto significa eliminar el trigo, el centeno, y la cebada. La ingesta de avena –siempre y cuando sea pura y no esté conta-minada con otros granos (aún cantidades mínimas de trigo, centeno o cebada)– es segura para > 95% de los casos (Tabla 5). La carne sencilla, el pescado, arroz, maíz, frutas y verduras no contienen gluten. En la web se pueden encontrar ejemplos de alimentos que son seguros para el consumo y alimentos que no lo son. En las secciones 8 y 9 se presentan sitios de información en EC en línea. Las dietas libres de gluten son bajas en fibra. Hay que aconsejarle al paciente que consuma una dieta alta en fibras suplementada con arroz de grano entero, maíz, patatas y verduras abundantes. Corregir toda deficiencia dietética como deficien-cias de hierro, ácido fólico, calcio y (muy rara vez) vitamina B12. Tabla 4. Cascada para el diagnóstico de EC 1. Autoanticuerpos y endoscopia con biopsia intestinal (patrón oro) 2. Endoscopia con biopsia intestinal 3. Autoanticuerpos - EMA o anti-tTG o ambos (dependiendo en la disponibilidad y experiencia) - Dot ELISA 4. Diagnóstico basado en “aspectos clínicos” con mejoría clínica después de una dieta libre de gluten basada en maíz y en arroz Tabla 5. Alimentos permitidos en una dieta libre de gluten Arroz Frijoles, guisantes “Amaranth” Carne Maíz Quinoa “Teff” Pescado Sorgo Papa Nueces Huevo Mijo Soja Frutas Avena Trigo sarraceno (kasha) Tapioca Leche y quesos GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: ENFERMEDAD CELÍACA - J. Bai et al. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 34-44
n4-2010
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