Guías Clínicas 36 GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: ENFERMEDAD CELÍACA - J. Bai et al. 4. Patogenia, historia natural y condiciones asociadas 4.1. Patogenia y predisposición genética Se piensa que la EC –también denominada en la literatura esprue celíaco, enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical– es provocada por la activación de la respuesta inmune tanto de la mediada por células (células T) como la humoral (células B) ante la ex-posición a los glútenes (prolaminas y gluteninas) del trigo, cebada, centeno y rara vez avena, en personas genéticamente susceptibles. Lo que sugiere la suscep-tibilidad genética es la alta concordancia de hasta 70% que se encuentra entre gemelos monocigotos, además de una asociación con ciertos tipos de antígenos leu-cocitarios tipo II (HLA). Hasta 95% de los pacientes con EC presentan HLA-DQ2, mientras que la mayoría del resto de los pacientes presentan HLA DQ8. La expresión de estas moléculas HLA-DQ2 o HLA-DQ8 es necesaria pero no suficiente para que se desarrolle la enfermedad. Los resultados de los estudios en hermanos (el riesgo de recidiva entre hermanos para enfermedad celíaca es 10%) y gemelares idénticos sugiere que los genes de HLA son esenciales pero que no son los únicos genes necesarios para que la enfermedad se manifieste. Se estima que los genes de HLA aportan hasta alrededor de un tercio de la variancia genética de la enfermedad. Riesgo de predisposición genética (no confirmado) Población general 1% DQ2 o DQ8+ individual 2 - 3% Parientes de primer grado, HLA desconocido 10 - 15% Parientes de primer grado, DQ2 o DQ8+ 20 - 30% La presencia de autoanticuerpos contra el elemento del tejido conectivo que rodea al músculo liso, cono-cido Tabla 1. Si la EC permanece sin diagnóstico • Cáncer (globalmente 1.3 : 1.0) (sin contar el cáncer colorrectal) • Linfomas malignos • Neoplasia del intestino delgado • Tumores orofaríngeos • Adenocarcinomas del intestino grueso • Infertilidad inexplicada (12%) • Osteoporosis (riesgo aumentado en los pacientes con sintomatología clásica) • Detención del crecimiento • Enfermedades autoinmunes como endomisio, es altamente específico para la EC. Actualmente se sabe que el blanco de estos autoanticuerpos es la enzima transglutaminasa tisular (tTG). Esta enzima puede jugar un papel prominente en la patogenia de la EC al producir la deamidación de la gliadina, resultando en una mayor respuesta proliferativa de las células T de la gliadina, lo que contribuye a la inflamación de la mucosa y a una mayor activación de las células B en pacientes con HLA, DQ2 o DQ8. 4.2. Historia natural Sigue sin comprenderse claramente la historia natu-ral de la EC clínicamente silente, necesitándose inves-tigar más el tema para llegar a comprender mejor la historia natural en los pacientes con EC asintomática. La mayor parte de nuestro conocimiento actual está relacionado con la historia natural y la evolución clíni-ca de la EC con manifestaciones clínicas en pacientes diagnosticados (la mayoría de ellos en el extremo grave del espectro clínico). Si no se reconoce la EC en un individuo, esta enti-dad no reconocida puede aumentar el riesgo de com-plicaciones que amenacen la vida que son difíciles de manejar – como por ejemplo el linfoma intestinal (Tabla 1). 4.3. Condiciones asociadas 4.3.1. Patología maligna Las enfermedades malignas son más frecuentes en los pacientes con EC clásica de larga data y no tratada. Los adenocarcinomas del intestino delgado, carcinoma escamocelular orofaríngeo y esofágico y el linfoma no Hodgkiniano ocurren con mayor fre-cuencia en los pacientes con EC que en los individuos control sanos. Se piensa que una dieta libre de gluten protege contra el desarrollo de las neoplasias, si bien esto podría no ser el caso para el desarrollo de los lin-fomas de células T asociados a enteropatía en pacien-tes celíacos diagnosticados más allá de los 50 años. 4.3.2. Osteoporosis Se recomienda hacer la medición de la densidad mineral ósea cuando se diagnostica la EC, ya que es común que haya reducción de la densidad ósea tanto en adultos como en niños con EC. La reducción de la densidad ósea es más severa en la EC sintomática que en la forma silente y se acompaña de un aumento del riesgo de fracturas. La densidad mineral ósea mejora después de una dieta libre de gluten, pero puede no retornar al rango normal. 4.3.3 Fertilidad La EC puede estar asociada con un retraso de la menarca, menopausia prematura, amenorrea, abortos Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 34-44
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