Guías Clínicas 133 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile INFORMACIÓN DE LABORATORIO MUESTRAS: Serología SI ( ) NO ( ) FECHA_____/_____/_____/RESULTADO _________ OTRO: ________________ FECHA_____/_____/_____/RESULTADO ENVÍO DE MUESTRA ISP: FECHA ENVÍO _____/_____/_____/ RESULTADO ______________________________________________________________________________________ INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA FECHA DE INVESTIGACIÓN DEL BROTE: ___/___/____/ VISITA EPIDEMIOLÓGICA: SI |__| Nº |__|__| FECHA _____/_____/_____/ HORA |__|__| (si es más de una consigne todas las fechas y horas) ENTREVISTA O ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA: SI |__| NO |__| Nº |__|__| Nº DE CONTACTOS VACUNADOS (Vacuna anti-hepatitis B). EDAD 1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres 1 a 4 5 a 14 15 a 44 45 a 64 65 y más ACTIVIDADES EDUCATIVAS: INDIVIDUAL Nº |__|__| COLECTIVA Nº |__|__| FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS: ________________________________________________________ FUERON INTERVENIDOS: SI ____ NO _____ CLASIFICACIÓN FINAL DIAGNÓSTICO: _________________________________________________________________________________ Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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