Guías clínicas 235 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. tes en edades tempranas de la vida. Aún en ausencia de estos factores, la enfermedad progresa sólo con la edad, aunque existen pacientes que presentan hepatitis estable durante décadas. La mayoría de los niños con el virus de la hepatitis C crónica muestra hallazgos histológicos de inflamación hepática mínima o leve y este patrón de alteración puede verse incluso después de 15 años de evolución de la enfermedad242. Pese a la relativa benigna evolución en la infancia, su importancia radica en la morbilidad y mortalidad que producirá en etapas posteriores en la vida, por inflamación crónica y daño hepático, que es responsable de la principal indicación de trasplante hepático en la edad adulta. Debido a esta evolución, los pacientes pediátricos con VHC deben ser identificados y seguidos regularmente. El porcentaje de cuadros agudos que se resuelve en los niños es desconocido, en el modelo de transmisión vertical la tasa de evolución a la cronicidad es de 80%. La prevalencia de VHC en las embarazadas es semejante a la población general, por lo que no constituye un grupo de riesgo que indique la realización de pruebas serológicas para la detección de VHC y no se considera obligatoria en ningún país. La presencia de hepatitis C en la madre no afecta el curso del embarazo, ni el peso del niño, y no presentan más problemas obstétricos que las pacientes no infectadas. Se conoce que con una madre anti-VHC (+) y ARN-VHC (+) la tasa de infección es de 8,1% (4,3% al aplicar factores de corrección). El genotipo viral no influye en el riesgo de transmisión pero sí hay correlación positiva con el nivel de viremia materno. El embarazo no está contraindicado en mujeres infectadas, pero se recomienda la evaluación del recién nacido con anticuerpos y detección de viremia entre los 2-4 meses de edad, con una segunda evaluación a los 18-24 meses de edad. Se debe corroborar la infección crónica con determinación de ARN-VHC a los 18 meses de edad, si hay persistencia de anticuerpos positivos. En casos de madre con coinfección VIH/VHC la tasa de transmisión es significativamente más alta (19% versus 3,5%), por lo que la terapia antirretroviral y la cesárea están indicadas para disminuir el riesgo de transmisión del VHC a un 25% del existente en la madre sin tratamiento o con monoterapia antirretroviral243. La posibilidad de curación en un porcentaje apreciable constituye la razón de administrar tratamiento en niños244,245. Se usa para analizar su eficacia los mismos conceptos usados en adultos: carga viral, respuesta virológica precoz y respuesta virológica sostenida. Además de los efectos adversos habituales de la terapia antiviral, debe considerarse específicamente en este grupo la detención de la curva de crecimiento y peso de forma no permanente. Recomendaciones • No se recomienda efectuar procedimientos invasivos en el tercer trimestre del embarazo (i. e. amniocentesis) ni monitorización cruenta del parto en madres infectadas con hepatitis C. Recomendación 2A. • El tipo de parto (vaginal o cesárea) no modifica el riesgo de transmisión. La lactancia materna no es fuente de infección para el niño, pese a que el virus se detecta (en baja concentración) en la leche y calostro. Recomendación 2A. • El diagnóstico de hepatitis crónica por virus C en niños nacidos de madres infectadas se realiza con anticuerpos a los 18 meses de edad. Si son positivos, debe confirmarse con determinación de RNA viral. Opcionalmente el diagnóstico puede apoyarse en la determinación de RNA viral a los 3 meses de edad. Recomendación 1A. • El tratamiento se recomienda en niños mayores de 2 años con indicaciones similares a la de los adultos con peginterferón α-2b 60 μg/m2/sem asociado a ribavirina 15 mg/kg/día dividido en dos dosis diarias. Recomendación 1A. • La duración del tratamiento recomendada en niños es de 48 semanas en genotipos 1 y 4; y de 24 semanas en genotipos 2 y 3. Recomendación 2A. 10. ¿Cuál es el tratamiento de la infección aguda por hepatitis C y el manejo de los accidentes cortopunzantes? La portación del VHC en el personal de salud varía entre 0,3 y 0,48%, dependiendo de la zona geográfica, actividad realizada y de la adherencia al cumplimiento de las precauciones universales. En Estados Unidos la prevalencia es similar o menor a la de la población general. Los lugares de mayor riesgo de transmisión son las unidades de hemodiálisis, unidades de hematología y unidades de gastroenterología donde se realizan procedimientos endoscópicos. La reutilización de jeringas y uso de multiviales fueron importantes fuentes de transmisión antes de la prohibición de estas medidas. De acuerdo a modelos estimados por la OMS en 14 regiones del mundo, el año 2000 ocurrieron 16.400 infecciones por VHC atribuibles a exposición laboral. La asociación independiente entre duración de la diálisis e infección por VHC, seroconversión en pacientes sin historia de transfusiones previas, brotes de seroconversión en una unidad y mayor prevalencia de VHC en pacientes hemodializados que con peritoneodiálisis, sugieren que la transmisión de VHC nosocomial es el factor de riesgo más importante. Las etapas críticas en la transmisión son el número de pacientes atendidos en la unidad, uso de multiviales, cumplimiento de las precauciones universales, reuti- Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
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