Guías clínicas 233 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. En trasplantados renales, en 5 a 40% de ellos se puede encontrar infección por VHC, con una prevalencia promedio de 6,8%186. La mayoría la adquiere previo al trasplante en el período de HD o por trasplante de órganos previo al tamizaje universal de los bancos de sangre183. En este grupo puede encontrarse manifestaciones extrahepáticas de la infección por VHC como glomerulonefritis membranoproliferativa recurrente o de novo con riesgo de rechazo del injerto, crioglobulinemia, nefropatía membranosa y microangiopatía renal trombótica187-189. Si bien la infección por VHC impacta negativamente la sobrevida de los pacientes post-trasplante renal, las expectativas de vida son mejores en los pacientes infectados que se trasplantan que en aquellos que no se trasplantan y se mantienen en hemodiálisis183. En hemodializados el tratamiento antiviral plantea algunas interrogantes: mala tolerancia al tratamiento con interferón y la falta de consenso respecto a la progresión de la enfermedad hepática durante el período de diálisis y después del trasplante renal. Existe consenso en que los pacientes en HD candidatos a trasplante renal infectados por VHC deben recibir tratamiento antiviral previo al TR190-195. Tienen indicación de tratamiento las personas en hemodiálisis con una aceptable esperanza de vida que presenten elevación de transaminasas y ARN-VHC positivo y los pacientes en lista de espera de TR con ARN-VHC positivo. Hay una contraindicación temporal de TR durante el período de tratamiento (24 o 48 semanas) y deben esperar un tiempo prudente, 24 semanas, desde el momento en que se suspende el interferón, antes de trasplantarse. En hemodializados con enfermedad hepática avanzada debe considerarse la posibilidad de efectuar doble trasplante (hepático y renal). El peginterferón se ha asociado a rechazo en algunos estudios, en otros a mejoría de la sobrevida y disminución del rechazo196. El uso de ribavirina en pacientes con insuficiencia renal avanzada o en diálisis de asocia a anemia importante, por lo que se aconseja su uso con mucha precaución191,197. En trasplantados renales con inmunosupresión existe progresión de la enfermedad hepática, con evolución a cirrosis en corto plazo. Un grupo reducido de casos desarrolla en forma precoz una hepatitis colestática fibrosante, con evolución rápida a insuficiencia hepatocelular grave198. La evolución de los pacientes infectados con VHC que se someten a un trasplante renal es más negativa, con una mayor pérdida del injerto y progresión de la enfermedad hepática, que se observa a más largo plazo199,200, por lo que deben hacerse todos los esfuerzos por erradicar la infección antes del TR. Para la prevención de la transmisión nosocomial de VHC en las unidades de hemodiálisis se debe cumplir estrictamente las precauciones universales. Se recomienda la vigilancia y el tamizaje de VHC a todos los pacientes en HD y en caso de ser negativos evaluar anualmente con serología181,183. El uso de los inhibidores de proteasa boceprevir y telaprevir en personas con insuficiencia renal no ha sido estudiado en forma extensiva, sin embargo, hay estudios iniciales que indican que podría utilizarse201,202. Por sus propiedades farmacocinéticas (excreción hepática) probablemente no es necesario realizar ajuste de dosis. Recomendaciones • Es necesario hacer un diagnóstico precoz de infección por VHC en pacientes con HD para prevenir la transmisión nosocomial, complicaciones y mortalidad asociada. Recomendación 2B. • El tratamiento basado en interferón de la hepatitis C en pacientes con insuficiencia renal depende del grado de disfunción renal: (Recomendación 2C). - Clearance de creatinina mayor de 50 mL/min/1,73 m2: Peginterferón asociado a ribavirina. - Clearance de creatinina entre 30 y 50 mL/min/1,73 m2: Terapia con peginterferón en dosis habitual asociado a ribavirina en dosis reducida (200 a 800 mg/d). - Clearance de creatinina menor de 30 mL/min/1,73 m2 (incluye a pacientes en diálisis): Terapia con interferón regular (3 M U sc tres veces por semana) o dosis reducidas de peginterferón (peginterferón α-2a 135 μg/sem o peginterferón α-2b 1 μg/kg/sem) con o sin ribavirina en dosis reducida (200 mg 3 veces por semana a 800 mg/d). • Se debe tratar a todos los pacientes en HD infectados por VHC candidatos a trasplante renal y que no presenten contraindicación al tratamiento. Recomendación 2B. • El uso de telaprevir o boceprevir en pacientes con insuficiencia renal puede ser una opción, pero se requiere mayor información antes de recomendarse de rutina. Recomendación 3C. • El sofosbuvir y el simeprevir puede utilizarse en pacientes con clearance de creatinina mayor de 30 mL/ min/1,73 m2. Recomendación 2A. 8.2. Hemofilia Las personas con hemofilia tienen un alto riesgo de infectarse con VHC porque reciben terapias de reemplazo con factores de coagulación durante toda su vida. Este virus ocasiona morbilidad y mortalidad en este grupo, que a lo largo de la vida pueden reinfectarse por varios genotipos y quasiespecies203. La infección por VHC es la causa más frecuente de enfermedad hepática en esta población. En Estados Unidos entre 1 y 17% de los pacientes con hemofilia están infectados por VHC; en Brasil se ha descrito en el 63% de 90 pacientes estudiados. El genotipo más frecuente es el 1, pero se ha descrito infección por genotipos 2 y 3204. En Chile existen 32 centros de Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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