Guías clínicas 231 Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. 7.4.3. Terapia infección VHC Antes de realizarse los ensayos clínicos, se esperaba que algunas combinaciones de DAAs y antirretrovirales, presentaran interacciones importantes y los inhibidores de la proteasa (telaprevir, boceprevir y simeprevir) son un buen ejemplo de ello. Para tratar con éxito a un paciente coinfectado VIH/VHC, los médicos además de necesitar datos fiables sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad (ensayos clínicos), requerimos datos sobre las interacciones entre las combinaciones de fármacos antirretrovirales y DAAs en voluntarios sanos. Estos estudios deberían llevarse a cabo pronto, antes de que haya uso generalizado de fármacos contra el VHC en pacientes que reciben antirretrovirales. Con la rápida llegada de nuevos esquemas con combinaciones de DAAs, con datos de rangos de curación de acerca del 95% en tratamientos de más corta duración sin interferón y en algunos casos sin ribavirina, hacen pensar que en un futuro muy próximo tanto el interferón como los Inhibidores de la proteasa de primera generación serán retirados y ya no contemos con ellos en el arsenal terapéutico contra el VHC. Como consecuencia de los similares rangos de RVS obtenidos en monoinfectados VHC y coinfectados VIH/VHC en las principales guías ya no se diferencian mono y coinfectados. En efecto, la indicación y diferentes opciones terapéuticas deben ser las mismas. Sólo queda una situación especial que la necesidad de repasar las interacciones entre las drogas antirretrovirales y los DAAs VHC. En particular en la combinación con Inhibidores de la Proteasa que son metabolizados por el citocromo p450, por lo que las interacciones con antirretrovirales VIH NNRTI y PIs, son comunes. Una de las ventajas que los pacientes coinfectados con el VIH tienen sobre los pacientes monoinfectados de VHC es que, en general, han estado recibiendo terapia antirretroviral con éxito desde hace varios años y han demostrado adherencia al tratamiento diario y el seguimiento médico. En conclusión, similares rangos de curación con los modernos DAAs en pacientes monoinfectados o coinfectados VIH/VHC debe impulsar a seleccionar sin condiciones a este grupo de pacientes con alto riesgo de progresión a fibrosis hepática. 7.4.3.1. Los nuevos DAAs en el manejo de la coinfección VIH/VHC El estudio NEUTRINO es un ensayo clínico de un solo brazo evaluó sofosbuvir más peginterferon/ribavirina por 12 semanas en 327 pacientes VHC-monoinfectados. El rango de respuesta viral sostenida global obtenido fue del 90%; En el subgrupo de pacientes con genotipo 1, fue del 89%79. En los pacientes coinfectados VIH/VHC, no contamos con grandes estudios que evalúan este régimen de 12 semanas específicamente. Sin embargo un pequeño estudio de 19 pacientes, realizado en un solo centro arrojó resultados muy similares en los coinfectados. Los rangos e RVS en este estudio fue del 87% (13/15) entre los pacientes con genotipo 1a y 100% en los genotipo 1b (4/4)79. El estudio PHOTON-1 fue un estudio abierto, fase 3 que evaluó la combinación de sofosbuir y ribavirina para pacientes coinfectados VIH/VHC y genotipo de VHC 1, 2 y 3. El 95% de los pacientes incluidos estaban recibiendo una amplia gama de tratamientos antirretrovirales, lo que refleja la escasa interacción entre el sofosbuvir y la mayoría de los medicamentos contra el VIH. En total el estudio incluyó a 114 pacientes genotipo 1 naives que se trataron durante 24 semanas, obteniendo RVS12 del 76% (87/114). Respecto al genotipo 2 se obtuvo RVS12 del 88% (23/26) en pacientes naives tratados durante 12 semanas y 92% (22/24) de RVS12 en el grupo de previamente tratados. Al igual que en estudios previos de monoinfectados VHC175, el grupo de genotipo 3 naives tratados durante solo 12 semanas obtuvo peores tasas de RVS, alcanzando “sólo” un 67% (28/42), sin embargo, los tratados previamente que recibieron 24 semanas obtuvieron RVS12 de 94% (16/17)78. El estudio PHOTON-2 es un estudio de similar diseño, levemente modificado respecto al PHOTON-1. La principal diferencia es que se trató a todos los pacientes genotipo 3 durante 24 semanas y se incluyeron también pacientes con genotipo 4. Además, en este estudio un 20% de las pacientes eran cirróticos. Se incluyó un número mayor de pacientes (274 pacientes) y obtuvo similares resultados al PHOTON-1. Se compararon las tasas de RVS en los cirróticos y no cirróticos en cada uno de los genotipos del VHC: En los pacientes coinfectados genotipo 1 y naives, la tasa de RVS fue del 88% en los pacientes sin cirrosis y el 65% en aquellos con cirrosis. Se mantuvo la excelente respuesta de los genotipo 2 naives tratados durante 12 semanas que fue del 89% en los no cirróticos y el 100% en cirróticos (sólo 1 paciente incluido). La cirrosis tampoco pareció afectar la respuesta al tratamiento del VHC en los pacientes genotipo 3. Entre los pacientes tratados previamente en este grupo, la tasa de RVS fue de 92% sin cirrosis y de 78% en los 23 pacientes cirróticos. Pacientes naives genotipo 4 VHC, los resultados demostraron una tasa de SVR 83% con 24 semanas de sofosbuvir más ribavirina en ausencia de cirrosis y una tasa de SVR 88% en pacientes con cirrosis176. El C212177 es otro estudio fase III realizado en pacientes coinfectados VIH/VHC. El diseño fue abierto e incluyó a 106 pacientes (naives y previamente tratados) que se trataron con simeprevir más interferón/ ribavirina durante 12 semanas, seguidos de 12 o 24 Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
gastrolat2015n400006
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