Guías clínicas 226 dios fase 3. El FISSION, en pacientes naive mostró RVS de 95% a un tratamiento de 12 semanas79. El POSITRON, también fase 3, mostró RVS de 93% en pacientes inelegibles e intolerantes a interferón105. El FUSION mostró que 16 semanas de tratamiento tenía una leve ventaja en comparación con 12 semanas de tratamiento en pacientes (89 vs 82%), diferencia más evidente en pacientes cirróticos (78 vs 60%). El estudio VALENCE mostró que se logra RVS en 97% de pacientes naive y 90% de pacientes que han fallado a tratamiento previo106. Otra opción en este genotipo es la combinación de sofosbuvir, peginterferón y ribavirina por 12 semanas, que muestra en el estudio LONESTAR-2 una RVS de 96% en pacientes que han fallado a terapia previa, la mitad de ellos ya cirróticos107. El peginterferón y ribavirina por 24 semanas muestra una RVS de 74%108 inferior a la obtenida con antivirales directos, pero puede ser una opción en ausencia de éstos. 5.4.2. Genotipo 3 La primera opción corresponde a la combinación de sofosbuvir con peginterferón y ribavirina por 12 semanas. Esta opción ha mostrado buenos resultados en grupos pequeños de pacientes en un ensayo fase 2109 y en el estudio fase 3 LONESTAR-2, que incluye pacientes con cirrosis, mostrando una RVS de 83%107. Otra opción corresponde al uso de sofosbuvir y ribavirina por 24 semanas. Este esquema sin interferón, si bien es mejor tolerado, tiene menor eficacia y requiere una duración de 24 semanas, duplicando el costo de la terapia. El estudio FISSION79 en pacientes naive, mostró 56% de RVS, mientras que el POSITRON, de pacientes intolerantes o inelegibles a interferón mostró RVS de 61%105. El FUSION, que comparó 12 versus 16 semanas de tratamiento, evidenció una RVS de 30 y 62%, respectivamente (19 y 61% en cirróticos). El estudio VALENCE permitió demostrar que la duración óptima de tratamiento cuando se utiliza terapia con sofosbuvir y ribavirina es de 24 semanas, al demostrar que se logra RVS de 94% en pacientes naive, 92% en cirróticos naive, 87% en cirróticos naive y 60% en cirróticos con falla previa a interferón106. Una tercera opción corresponde al uso de sofosbuvir con daclatasvir por 12 semanas (24 semanas en pacientes con falla previa a tratamiento). Se ha demostrado una RVS de 89% en un ensayo fase 274. La necesidad de agregar ribavirina en este esquema no es clara, pero parece razonable usarla en pacientes con malos factores de respuesta (cirrosis o falla a tratamiento previo). 5.4.3. Genotipos 4, 5 y 6 Estos genotipos son infrecuentes en nuestro país. Se detallan en la Tabla 6 las diferentes opciones recomendadas Guía AUGE MINSAL Virus Hepatitis C - A. Soza R. et al. para pacientes con estos genotipos. En caso de no disponerse de antivirales de acción directa, una opción razonable, aunque de menor eficacia, es el uso de peginterferón y ribavirina por 48 semanas. Recomendaciones • El tratamiento de pacientes con genotipos no-1 debe realizarse con antivirales de acción directa con o sin peginterferón/ribavirina de acuerdo a la Tabla 10. • En ausencia de antivirales de acción directa, el tratamiento de pacientes con genotipo 2 y 3 debe realizarse con peginterferón y ribavirina con duración variable de acuerdo a los factores predictores de respuesta y a velocidad de respuesta virológica. Recomendación 2A. • Los criterios de suspensión de tratamiento para tratamiento con peginterferón/ribavirina son la ausencia de una caída de 2 o más logs de la carga viral a las 12 semanas o una carga viral detectable en cualquier cantidad a las 24 semanas de tratamiento. Recomendación 2A. 6. ¿Cuál es la recomendación de seguimiento en pacientes con fibrosis hepática avanzada/ cirrosis? En pacientes con hepatitis C en fase de cirrosis, con o sin tratamiento, se debe tener presente que requieren un manejo integral de la cirrosis, con una evaluación de su función hepática y seguimiento para prevención, detección y tratamiento de sus complicaciones. 6.1. Evaluación de la función hepática La función hepática de los pacientes con hepatitis C en fase de cirrosis debe ser evaluada de la forma habitual con la escala de Child-Pugh (Tabla 7). Pacientes en Child-Pugh B o C no deben ser tratados con terapias basadas en peginterferón. De igual manera, pacientes en Child-Pugh A que tengan recuento de plaquetas menores de 100.000 céls/mm3 y albúmina menor de 3,5 g/dL no deben ser tratados con terapias basadas en interferón, pero deben ser evaluados para terapias antivirales orales de acuerdo a la sección de tratamiento. Asimismo, debe calcularse el puntaje MELD. Los pacientes con enfermedad hepática descompensada se benefician del trasplante, por lo que aquellos pacientes menores de 70 años con MELD igual o mayor de 15 deben ser evaluados o referidos para trasplante hepático. Recomendación Pacientes menores de 70 años con MELD igual o mayor de 15 deben ser evaluados para trasplante hepático. Recomendación 3A. Gastroenterol. latinoam 2015; Vol 26, Nº 4: 214-247
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