Guías Clínicas 42 GUÍA PRÁCTICA DE LA OMGE: ENFERMEDAD CELÍACA - J. Bai et al. 6.3. Persistencia de los síntomas Una dificultad común con la DLG es la presencia de gluten oculto en los alimentos procesados y/o medicamentos (si bien esto es infrecuente). La persis-tencia de síntomas casi siempre es provocada por la ingestión contínua de gluten. Razones para la persistencia de síntomas: • Ingesta (inadvertida) de gluten (esta es la razón más común). • Diagnóstico equivocado. • Intolerancia a la lactosa o la fructosa. • Otras intolerancias a los alimentos. • Insuficiencia pancreática. • Colitis microscópica. • Aumento de la proliferación bacteriana. • Colitis colágena o esprue colágeno. • Síndrome del intestino irritable. • Yeyunitis ulcerosa. • Linfoma de células T asociado a enteropatía. • EC refractaria. Las últimas tres entidades pueden ser consideradas como complicaciones de una EC de larga data. 6.4. Enfermedad celíaca refractaria Se considera el diagnóstico de EC refractaria en los pacientes que presentan características de EC con persistencia de síntomas, atrofia vellositaria, y que no responden a la dieta libre de gluten. Esto puede ocurrir en la presentación, o después de una respuesta inicial a una dieta libre de gluten. Se considera que la EC refractaria es una forma de linfoma intraepitelial de bajo grado, revelado por una malabsorción severa que no responde a una dieta sin gluten. Este diagnóstico debe ser considerado en particular en los pacientes con enfermedad celíaca a los que se diagnostica la enfermedad después de los 50 años. 7. Screening para enfermedad celíaca 7.1. Screening para enfermedad celíaca Las razones del screening son la buena salud y el crecimiento, así como la calidad de vida. La EC también reduce la expectativa de vida debi-do a que entraña un mayor riesgo de neoplasias como: • Linfoma del intestino delgado. • Adenocarcinoma del intestino delgado. • Carcinoma esofágico. • Yeyunitis ulcerosa. • EC refractaria. • Linfoma de células T asociado a enteropatía. Por lo tanto, el screening es atractivo y cumple con los cinco criterios de la OMS para justificar el scree-ning general en la población: • La detección precoz podría ser difícil en base a la clínica. • Debe ser un trastorno común que provoca una importante morbilidad en la población general. • Las pruebas deben ser altamente sensibles y espe-cíficas. • Debe haber tratamiento disponible. • De no ser reconocida, la enfermedad podría pro-ducir complicaciones severas difíciles de manejar. Sin embargo, hay implicaciones de recursos –¿es éste el mejor uso de los recursos limitados disponi-bles? También hay implicaciones éticas. La visión actual es que no hay evidencias suficien-tes como para respaldar una decisión para realizar un screening masivo de la población general, ni hay suficiente evidencia como para evaluar los riesgos de una EC no detectada. 7.2. El futuro Con la identificación de los epitopes de importan-cia en la gliadina y el gluten y las proteínas relaciona-das, y con planes de desarrollar un modelo murino de EC, la investigación se concentra ya sea en modificar a estas proteínas o en mejorar la tolerancia de estas proteínas en los pacientes con EC o en los que tienen una susceptibilidad a presentar EC. Mientras tanto, se puede utilizar la avena (en > 95% de los casos), maíz y arroz y posiblemente proteínas de trigo/almidón purificadas industrialmente, para ampliar el rango relativamente limitado de una DLG. La comunidad de investigadores que trabaja en genética celíaca ha establecido bases sólidas para la identificación de genes adicionales de la enferme-dad. Además, es posible que en un futuro cercano se disponga de tratamientos alternativos, no dietéticos, luego de identificar los epitopos pertinentes del gluten, con la destrucción de estos epitopes con proteasas es-pecíficas y bloqueo de HLA-DQ2 y HLA-DQ8. 8. Sitios útiles en la web • Center for Celiac Research (University of Maryland): www.celiaccenter.org • The Celiac Center of BIDMC, Harvard Medi-cal School: http://bidmc.harvard.edu/display. asp?node_id=5449 • The Celiac Disease Foundation: www.celiac.org • The Celiac Sprue Association: www.csaceliacs.org • The Celiac Disease and Gluten-free Diet Support Page: www.celiac.com • The Gluten-Free Pantry: www.glutenfree.com • World Gastroenterology Organization (WGO): www.omge.org Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 1: 34-44
n4-2010
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