Guías Clínicas 144 1. Introducción y características epidemiológicas Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, hay alrededor de dos mil millones de ca-sos de enfermedad diarreica a nivel mundial cada año, y 1,9 millones de niños menores de 5 años de edad fallecen a causa de diarrea anualmente, fundamen-talmente en los países en desarrollo. Esto asciende a 18% de todas las muertes de niños menores de cinco años, y significa que más de 5.000 niños mueren cada día como resultado de enfermedades diarreicas. De todas las muertes infantiles provocadas por la diarrea, 78% ocurre en África y el sudeste Asiático. Cada niño menor de 5 años de edad presenta un promedio de tres episodios anuales de diarrea agu-da. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea aguda es la segunda causa de muerte (después de la neumonía), y tanto la incidencia como el riesgo de mortalidad por patología diarreica son mayores entre los niños de este grupo etario, particularmente en me-nores de 1 año - luego de lo cual las cifras van dismi-nuyendo progresivamente. En los países de recursos limitados, entre otras consecuencias directas de la diarrea infantil se incluyen desnutrición, disminución del crecimiento y trastornos del desarrollo cognitivo. Gracias a los esfuerzos realizados en las últimas tres décadas se ha logrado disminuir la tasa de mortalidad en los países en desarrollo; se piensa que entre los fac-tores que han contribuido a esos resultados, se incluye la distribución y el uso generalizado de Soluciones de Rehidratación Oral (SRO), el aumento de las tasas de lactancia materna, mejor nutrición, mejor estado sanitario e higiene y un aumento de la cobertura de la vacunación contra el sarampión. En algunos países, como Bangladesh, se ha visto una reducción del índice de letalidad (CFR, por sus siglas en inglés) sin que hubiera cambios apreciables en el suministro de agua, saneamiento, o en la higiene personal, y esto puede ser en gran parte atribuido a un mejor manejo de los casos. Es probable que las mejoras nutricionales y las SRO tengan un mayor impacto sobre las tasas de mortalidad que la incidencia de diarrea. Tal vez las malas condiciones de vida prevalentes y las mejoras insignificantes realizadas al agua, saneamiento e hi-giene personal, pese a alguna mejora de la nutrición expliquen en gran parte la falta de impacto sobre la incidencia. Se espera que intervenciones como la ali-mentación a pecho (que evita la diarrea), la prolonga-ción del amamantamiento hasta los 24 meses de edad, una mejor complementación de la alimentación (al mejorar la nutrición), junto con las mejoras de la sa-lubridad afecten simultáneamente a la mortalidad y la morbilidad. Asimismo, se espera que al generalizarse el uso del zinc que se recomienda en el manejo de la diarrea infantil, una práctica que en muchos países no GUÍA WGO: DIARREA AGUDA - M. Farthing et al. se aplica a la fecha, se logre reducir más la incidencia de la enfermedad. En los países industrializados, aunque los pacien-tes que mueren por diarrea son relativamente pocos, esta patología sigue siendo una causa importante de morbilidad y consume costos sustanciales de la salud. La morbilidad debida a enfermedad diarreica se ha mantenido relativamente constante durante las últimas dos décadas. Esta guía presenta detalles específicos de pediatría en cada una de las secciones correspondientes. 2. Agentes causales y mecanismos patogénicos Agentes bacterianos En los países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen una mayor prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa durante los meses veraniegos. Escherichia coli diarreogénica. La distribución varía de un país a otro, pero la E. coli enterohemorrá-gica (ECEH, incluyendo E. coli O157:H7) es agente causal de enfermedad en general en los países desa-rrollados. • E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca la diarrea del viajero. • E. coli enteropatógena (ECEP) rara vez provoca diarrea en adultos. • E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca diarrea mucoide sanguinolenta (disentería); es común que curse con fiebre. • E. coli enterohemorrágica (ECEH)* provoca diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica severa y síndrome urémico hemolítico en 6-8% de los casos; el ganado es el principal reservorio de in-fección. Detalles pediátricos. En los países en desarrollo casi todos los tipos provocan enfermedad en los niños: • E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca diarrea acuosa en niños pequeños y diarrea persistente en los niños portadores del virus de inmunodeficien-cia humana (VIH). • E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca diarrea en lactantes y niños en países en desarrollo. • E. coli enteropatógena (ECEP) en general afecta a niños < 2 años, y presenta diarrea persistente en los niños. * ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy baja prevalencia) en algunos países en desarrollo. Campylobacter: • La infección asintomática es muy común en los países en desarrollo y se asocia con la presencia de ganado cerca de las viviendas. Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 3: 143-157
n3-2013
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