Guías Clínicas ALT < LSN Generalmente > 10 X 8 c/m > 10 X 7 UI/ml 0 3 - 6 meses ALT 0 6 - 12 meses HBeAg Positivo GUÍAS PRÁCTICAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA: HEPATITIS B - J. Heathcote et al. (ALT y ADN de HBV seriados) (inmunotolerancia) 154 • Otros marcadores de infección viral, incluyendo VHC y VHD, particularmente si ALT se encuentra elevada pero el ADN del VHB es bajo o indetecta-ble. • Antes de introducir el tratamiento antiviral oral, debe hacerse la búsqueda del virus de inmunode-ficiencia humana (VIH) en todos los pacientes • Biopsia hepática si es necesario. Control de seguimiento a largo plazo de los pa-cientes HBC. La finalidad del control de HBC es evaluar la progresión de la hepatopatía y aclarar la indicación de tratamiento. Al evaluar la respuesta al tratamiento, la frecuencia de los controles y el tipo de exámenes de laboratorio a realizar dependerán de la fase de la HBC, la severidad de la enfermedad, y el protocolo de tratamiento. Tamizaje de CHC La finalidad es detectar tumores menores a 3 cm de diámetro, y preferentemente menores a 2 cm, para ofrecer un tratamiento potencialmente curativo. Se recomienda hacer despistaje de CHC en todos los pacientes cirróticos, ya que hay un mayor riesgo de que presenten CHC. Sin embargo, en África y en el Sudeste Asiático, donde la infección VHB se adquiere temprano en la vida, el CHC puede aparecer en un hígado no cirrótico. AASLD recomienda vigilancia de CHC usando ecografía en el siguiente tipo de pacientes con hepa-titis B crónica: • Hombres asiáticos mayores de 40 años y mujeres asiáticas mayores de 50 años. • Todos los pacientes con cirrosis, independiente-mente de la edad. • Pacientes con antecedents familiars de CHC; de cualquier edad. • Africanos mayores de 20 años. • Cualquier individuo con coinfección con VHB/ VIH. Para los portadores de hepatitis B no incluidos en esta lista, el riesgo de presentar CHC varía depen-diendo de la severidad de la hepatopatía subyacente y de la actividad inflamatoria hepática actual y pasada. Los que tienen concentraciones elevadas de ADN del VHB y que presentan actividad inflamatoria hepática contínua (evidenciada por valores elevados de ALT) tienen un mayor riesgo de CHC. 6. Tratamiento de la hepatitis B crónica Introducción Antes de comenzar cualquier forma de tratamiento contra VHB, y preferentemente en el momento de la presentación inicial, se debe dar al paciente informa-ción sobre la historia natural de la infección crónica de hepatitis B, manifestándole que la mayoría de las infecciones se mantienen totalmente asintomáticas aún en sujetos con enfermedad grave, por lo que es necesario hacer un control regular de por vida - y esta infomación debe ser analizada junto con el paciente. Hay que explicar la posible transmisión a los contac-tos, el mejor momento para iniciar el tratamiento, y la necesidad de cumplir cabalmente con los exámenes de control, esté o no el paciente recibiendo tratamien-to. En las mujeres en edad de procrear solo se debe utilizar medicamentos que se consideren seguros en el embarazo, ya que una vez que se ha indicado un nucléosido o nucleótido no se lo puede interrum-pir abruptamente en los sujetos que se mantengan HBeAg-positivos. El paciente debe comprender que la cesación del tratamiento puede precipitar una insu-ficiencia hepática aguda aún en ausencia de cirrosis. Patrones oro y cascadas En las Figuras 5 y 6 a continuación se muestran los actuales patrones oro. La Tabla 5 brinda una reseña general de los regímenes de tratamiento aprobados actualmente para la hepatitis B crónica, y la Tabla 6 enumera los tratamientos recomendados. Se incluyen cascadas que reflejan las opciones alternativas según los recursos disponibles. HBsAg+ HBeAg ALT 1-2 X LSN > 10 X 5 c/ml > 10 X 4 UI/ml 0 3-6 meses ALT 0 6 – 12 meses HBeAg Considerar biopsia si > 40 años ALT normal alta Antecedentes familiares de HCH Tratar si es necesario No tratar ALT > 2 X LSN > 10 X 5 c/ml > 10 X 4 UI/ml Cada 1-3 meses ALT, HBeAg sigue consistentemente elevado ALT > 3-6 meses Tratar Biopsia hepática opcional Tratar inmediatamente si hay falla hepática Figura 5. Manejo de la infección crónica con serología positiva para HBeAg. De estar indicada, debe hacerse la vigilancia para carcinoma hepatocelular (dependiendo de edad, sexo, gravedad de la enfermedad hepática, y antecedentes familiares). (Adaptado de Lok AS, McMahon BJ, Chronic hepatitis B, Hepatology 2007;45: 507-39.) ALT, alanino amino-transferasa; HBeAg, antígeno e de hepatitis B; HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B; VHB, virus de hepatitis B; CHC, carcinoma hepatocelular; LSN, límite superior normal. Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 148-164
n2-2010
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