Guías Clínicas 150 GUÍAS PRÁCTICAS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE GASTROENTEROLOGÍA: HEPATITIS B - J. Heathcote et al. Hay un número cada vez mayor de pacientes con infección crónica que presentan variantes de VHB (provocadas por mutaciones en el gen core –o nu-cleocápside) que no expresan el antígeno de hepatitis B (HBeAg) o lo expresan muy poco; esta hepatitis B HBeAg-negativa puede requerir un tratamiento más prolongado para reducir la probabilidad de progresión de la hepatopatía, presentando recidivas cuando el pa-ciente esté sin tratamiento. Se hace una distinción en-tre la mutación precore y la mutación del promotor del gen core. La prevalencia de las mutaciones precore es más alta en los países mediterráneos y predomina en el genotipo D, mientras que las mutaciones de promo-tor del core se encuentran en general en el genotipo C (en el Lejano Oriente y el Sudeste Asiático). No obs-tante ello, las manifestaciones clínicas son las mismas. La combinación de prevalencia, vía de transmisión, y factores virales tiene implicaciones para la estrategia de vacunación–vacunación de grupos en alto riesgo, vacunación de lactantes, o vacunación en adolescen-tes. Los estudios sugieren que la vacunación universal al nacimiento resulta conveniente en los países con una prevalencia alta y moderada, mientras que en Europa y América del Norte, con muy bajas inciden-cias, lo que se ha aplicado es la vacunación rutinaria del lactante o la vacunación de los recién nacidos de madres con serología positiva para el antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg). En algunos países se recomienda vacunar de rutina a los adolescentes a los 10 años de edad y la vacunación de puesta al día de los adultos en riesgo (es dificil identificar y/o llegar a aquellos que están “en riesgo”), pero esto estrategia tiene poco efecto sobre la tasa de infección crónica. 3. Patogenia e historia natural Patogenia La lesión hepática vinculada a VHB es provocada fundamentalmente por mecanismos inmunitarios, mediados por la lisis de los hepatocitos infectados por los linfocitos T citotóxicos. Recientemente se han identificado los mecanismos patogénicos precisos reponsables de la hepatopatía necroinflamatoria cró-nica y aguda vinculada a VHB y los factores virales y/o del huesped que determinan la gravedad de la enfermedad. La respuesta inmunitaria del huesped a los antígenos relacionados con VHB es importante para determinar la evolución de la infección aguda por VHB. La intensidad de la respuesta inmunitaria del huesped es crucial para eliminar el virus, pero esto a la vez provoca daño hepático (es decir, una forma de “hepatitis” manifestada por una elevación de las transaminasas que ocurre antes de haberse alcanzado la desaparición del virus). Los sujetos que contraen la infección crónica son incapaces de sostener una respuesta inmune contra VHB y por lo tanto sufren episodios intermitentes de destrucción hepatocítica (hepatitis). La mayoría de los estudios de la infección aguda por VHB recién se inician una vez que aparecen sín-tomas, por lo que los primeros eventos críticos que siguen a la infección por VHB pasan desapercibidos. Un estudio reciente hizo un perfil seriado de las al-teraciones genómicas durante el ingreso del virus, su diseminación, y su eliminación y mostró que en la primera etapa de la infección el VHB no induce ningún gen que sea regulado por interferón. Además, en la fase de latencia de la infección o durante la fase de la diseminación viral no se activa ni se inhibe (up-regulate o down-regulate) ningún gen. Esto sugiere que VHB tal vez no induzca una respuesta inmune innata intrahepática. Por lo tanto, VHB puede ser un virus “sigiloso” al principio de la infección. Cuando un recién nacido se infecta durante el parto si la madre tiene serología positiva para HBeAg, se va induciendo una tolerancia inmunitaria a medida que el feto se hace tolerante al antígeno e (una proteína viral soluble que atraviesa la placenta in utero. Esta fase de inmunotolerancia se mantiene durante años a décadas. Los niños que nacen de madres con serología negativa para HBeAg pero que tienen una replicación viral per-sistente en general presentan una hepatitis aguda en el período neonatal, que se resuelve sola. Sin embargo, la infectividad de muchas mujeres que tienen serolo-gía negativa para HBeAg a menudo es muy baja, por lo que solo alrededor de 20% transmiten hepatitis B a su descendencia. En resumen, la evolución de la infección por VHB depende en gran medida de la interacción huesped–vi-rus, mediada por una respuesta de inmunidad adqui-rida. La respuesta de las células T específicas para los virus es uno de los factores clave en la patogenia de la infección por VHB. Las variantes virales pueden influir sobre el curso y el resultado de la enfermedad. En general se subestima el efecto de los factores del huesped en la progresión de la enfermedad. El virus de hepatitis B se hace directamente citopático solo muy rara vez (cuando hay una inmunosupresión profunda). Historia natural (Tabla 2). Tabla 2. Infección aguda por hepatitis B: El riesgo de cronicidad está relacionado con la edad de la primoinfección Resultado Neonatos Niños Adultos Infección crónica 90% 30% 1% Recuperación 10% 70% 99% Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 148-164
n2-2010
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