Guías Clínicas 137 GUÍA CLÍNICA DE MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS B - Ministerio de Salud, Chile Anexo 7: Ficha clínica de ingreso para tratamiento de pacientes HBsAg positivos 1. Antecedentes Nombre completo: ___________________________________________________________________________________ Edad: ______________________ Fecha Nacimiento: _____________________ Sexo: ___ F ___ M RUT: ______________________ Dirección: ____________________________________________________________ Comuna y Región: _____________________________________________ E-mail: _____________________________ Télefono de contacto: ______________________ Hospital base: ____________________________________________ Nombre médico y enfermera encargados: _________________________________________________________________ Fono contacto y Email de médico/enfermera encargados: _____________________________________________________ Diagnóstico: ___ Hepatitis crónica VHB ___ Cirrosis hepática VHB 2. Antecedentes Clínicos Fecha probable adquisición y edad: Forma o ruta más probable de adquisición: Factores de riesgo: ___ Promiscuidad ___ Drogas ev ___ Transfusiones ___ Hemofilia ___ Prostitución ___ Tatuajes ___ Otros: __________________________________________________________________________________________ Síntomas: Peso /Talla /IMC: _____________________________________________________________________________________ Examen físico (hallazgos positivos): Otras condiciones asociadas: ___ Embarazo ___ Hemofilia ___ Falla renal Confección (VIH/Virus C) ___ Patología oncológica ___ Quimioterapia 3. Exámenes de laboratorio Pruebas hepáticas: ___ AST/ALT ___ Bilirrubina ___ FA/GGT ___ Tiempo de protrombina/INR ___ BUN/Cr ___ ELISA VIH ___ ELISA VHC Serologia: ___ HBsAg ___ HBeAg ___ Anti-HBeAg ___ Anti-HBsAg Carga viral ADN-VHB (UI/mL) técnica usada: ___ Genotipo 4. Estudio de imágenes Ecografía abdominal: __________________________________________________________________________________ Endoscopia alta : ____________________________________________________________________________________ Otros : _____________________________________________________________________________________________ 5. Biopsia Hepática: Fecha: __________________________ Descripción: ________________________________________________________________________________________ Indice de Knodel: Grado necroinflamación (___ / 18) y fibrosis ( F___ / 4 ) 6. Indicación de tratamiento: ___ Sí ___ NO Se beneficiará del tratamiento: ___ Sí ___ NO Riesgos de un eventual tratamiento: ______________________________________________________________________ Tratamiento indicado: ________________________________________________________________________________ Fecha de inicio: __________________________ Duración: __________________________ Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 2: 89-147
n1-2010
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